クレーンのオペレータが誤ってレバーを押してしまったため、750 kg のウエイトが落下しました。

何が起こったのですか？

繋止を行うため、移動前にクレーンブームを船架に向けて降ろしました。
オペレータがクレーンを止めて、ブームが正しい位置にあるかカメラで確かめようとした時、誤って肘がタッガーウインチのレバーに当たってしまいました。
そのウインチがタッガーワイヤを引張り始めたため、索具（ウェッジソケットを含む）がブーム内の滑車輪方向へ引っ張られました。
このウエッジソケット、シャックル、および 750 kg （（1,673 ポンド）のクランプウエイトが 30 m （98.5 フィート）下のデッキ上に落下しました。
落下地点から 1 m （3 フィート）の所に作業員が一人立っていました。
そのタッガーワイヤは滑車輪も通った後、落ちて舷門に当たりました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

タッガーウインチのレバーが肘に近い位置にあり、設計に欠陥がありました。
オペレータが誤ってタッガーウインチを始動させてしまうことを防止するための安全装置が欠如していました。闇、風、雨、および眩しいライトでカメラがよく見えなかったことから、オペレータはブームを見るため前方に身を乗り出しました。
ウェッジソケットを（当初のスペルターソケットから）索具配置内に最近導入したばかりでした。
索具が滑車輪上に引っ張られることを止めるメカニズムが欠如していました。滑車輪が接触した時、索具の一部であったウェッジが下方向に押され、ワイヤ張力が解放されました。その結果、ワイヤがウェッジソケットから引き出されてしまったのです。
彼らは何を学びましたか？
各オペレータキャビン（排土機、ウインチ等）について以下の行動を評価します。
- 誤って制御が始動することがないか確かめ、起こり得る結果を考慮します。
- 器具の接触を防止する構造（制御スイッチ等）を設けているか評価します。
- 機器構成で最も劣った部分は何か、またそれに支障が生じた場合にどのような結果が生じ得るか、検討します。
自問自答するか、クルーに質問してください

自分の作業場の機器について考えます。同様の誤りは、どのような場合に起こり得るでしょうか？（違うボタンを押した、誤ってボタンに当たってしまった等）
作業場の機器には、意図しない始動を防止する制御は備わっていますか？制御がない場合、どうしたらそのリスクを削減できますか？
立入禁止区域は、どのように定めますか？安全に立つことができるのはどこですか？
作業方法（索具配置等）に変更があった場合、どうしたら変更管理が遵守されるようになりますか？