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發生了什麼?
操作人員在蒸汽裂解爐啟動前，進行了洩漏和壓力測試。
在測試過程中，壓力略有下降。
又在凸緣處進行了洩漏測試（肥皂測試）。沒有檢測到洩漏。
操作人員判定可以安全啟動系統。
結果，在向爐中加入丁烷時，由於通風口處於開放狀態，約有16噸丁烷被釋放到大氣中。
生產部門發現洩漏後，立刻關閉了閥門。
無人受傷，也沒有發生火災。
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為什麼發生?
爐頂平臺 30米/100英呎處的垂直通風口忘記關閉。
在啟動蒸汽裂解爐前，外部操作人員應進行徹底的現場檢查，以檢查所有通風口。現場檢查不全面，也沒有遵循流程。
由於遺漏了一些步驟，操作人員沒有注意到壓力管理系統附近有一個單向閥。
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他們學到了什麼?
在進行壓力測試或洩漏測試之前，一定要核實系統的準確情況。
應利用所有可使用的工具（管線儀控圖 （P&ID） 以及檢查表）確認系統是否已經準備就緒。
檢查表並非可有可無。每一步都應該得到重視。
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問您自己或您的團隊
操作人員本可以採取哪些不同的做法？
從壓力測試方面展開思考：在你看來，為什麼操作人員假設一切正常？請站在他的立場上思考……
我們在什麼時候假設過一切正常？
如何在啟動之前驗證系統是否準備就緒？
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發表日期 18/11/21
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由於蒸汽裂解爐上的閥門被打開，16 噸丁烷被釋放到大氣中。雖然在啟動蒸汽裂解爐前進行了壓力和洩漏測試，但當時並沒有發現洩漏。
