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发生了什么？
操作人员在蒸汽裂解炉启动前，进行了泄漏和压力测试。
在测试过程中，压力略有下降。
又在法兰处进行了泄漏测试（肥皂测试）。没有检测到泄漏。
操作人员判定可以安全启动系统。
结果，在向炉中加入丁烷时，由于通风口处于开放状态，约有16吨丁烷被释放到大气中。
生产部门发现泄漏后，立刻关闭了阀门。
无人受伤，也没有发生火灾。
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为什么会发生这种情况？
炉顶平台 30米/100英尺处的垂直通风口忘记关闭。
在启动蒸汽裂解炉前，外部操作人员应进行彻底的现场检查，以检查所有通风口。现场检查不全面，也没有遵循程序。
由于遗漏了一些步骤，操作人员没有注意到压力管理系统附近有一个单向阀。
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他们学到了什么？
在进行压力测试或泄漏测试之前，一定要核实系统的准确情况。
应利用所有可使用的工具（管道和仪表图 (P&ID) 以及检查清单）确认系统是否已经准备就绪。
检查清单并非可有可无。每一步都应该得到重视。
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问问自己或团队成员
操作人员本可以采取哪些不同的做法？
从压力测试方面展开思考：在你看来，为什么操作人员假设一切正常？请站在他的立场上思考……
我们在什么时候假设过一切正常？
如何在启动之前验证系统是否准备就绪？
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发表日期 08/09/21
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由于蒸汽裂解炉上的阀门被打开，16 吨丁烷被释放到大气中。虽然在启动蒸汽裂解炉前进行了压力和泄漏测试，但当时并没有发现泄漏。
