Kebocoran Butana daripada bolong terbuka pada relau pemecah wap

Sebelum memanaskan relau pemecah wap, ujian kebocoran dan tekanan telah dilakukan.

Semasa ujian, tekanan telah jatuh sedikit.

Ujian kebocoran (ujian sabun) telah dilakukan pada lokasi bebibir. Tiada kebocoran dikesan.

Pengendali memutuskan bahawa sistem selamat untuk dimulakan.

Apabila memasukkan relau dengan butana, hampir 16 tan dibebaskan ke atmosfera disebabkan bolong yang terbuka.

Pengeluaran menutup injap dengan segera selepas sedar mengenai kebocoran itu.

Tiada sesiapa yang tercedera dan tiada kebakaran berlaku.

Bolong menegak yang terletak pada 30 meter/100 kaki pada atas pelantar relau dibiarkan terbuka.

Pengendali di bahagian luar harus melakukan pemeriksaan medan yang sempurna, memeriksa semua bolong, sebelum bermula. Pemeriksaan medan tidak sempurna dan prosedur tidak diikuti.

Disebabkan ada langkah yang tidak di lakukan, pengendali tidak menyedari bahawa injap periksa terletak berdekatan sistem pengurusan tekanan.

Sentiasa sahkan lapisan sistem sebelum melakukan ujian tekanan atau kebocoran.

Lapisan itu haruslah dilengkapkan dengan semua alatan yang tersedia (gambar rajah perpaipan dan peralatan (P&ID) dan senarai semak)

Senarai semak ialah bukan satu pilihan. Setiap langkah harus dihormati.

Apakah yang dapat pengendali lakukan secara berbeza?

Fikirkan mengenai ujian tekanan: mengapa anda fikir yang pengendali menganggap semua baik sahaja? Letakkan diri anda dalam situasinya...

Bilakah kita menganggap semuanya baik-baik sahaja?

Bagaimanakah kita mengesahkan yang sistem telah diperiksa sebelum bermula?