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Qu'est-ce qui s'est passé?
Avant le démarrage d'un four de craquage à la vapeur, un test de fuite et de pression a été effectué.
Au cours du test, la pression a baissé légèrement.
Un test de fuites (test au savon) a été effectué à l'emplacement des brides. Aucune fuite n'a été détectée.
L'opérateur a décidé que le système pouvait être démarré en toute sécurité.
Lors de l'alimentation du four avec du butane, environ 16 tonnes ont été relâchées dans l'atmosphère à cause d'un purgeur ouvert.
La production a immédiatement fermé la vanne après avoir remarqué la fuite.
Personne n'a été blessé et aucun incendie n’a eu lieu.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Un purgeur vertical situé à 30 mètres/100 pieds sur la plateforme supérieure du four avait été laissé ouvert.
L'opérateur extérieur aurait dû avoir fait une vérification complète sur place pour vérifier tous les purgeurs avant le démarrage. La vérification sur place était incomplète et la procédure n’a pas été respectée.
Comme des étapes avaient été omises, les opérateurs ne savaient pas qu'un clapet anti-retour se trouvait près du système de gestion de pression.
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Qu'ont-ils appris?
Vérifier toujours de bout en bout un système avant d'exécuter un test de pression ou de fuite.
La vérification de bout en bout doit être exécutée avec tous les outils disponibles (schémas de conduites et instrumentation (P&ID) et liste de vérifications).
Les listes de vérifications ne sont pas facultatives.
Chaque étape doit être respectée.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment les opérateurs auraient-ils pu agir différemment ?
Réfléchissez au test de pression : pourquoi pensez-vous que l'opérateur a supposé que tout était OK ? Mettez-vous dans ses chaussures…
Quand avons-nous supposé que tout est OK ?
Comment pouvons-nous vérifier que le système est correct de bout en bout avant le démarrage ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Avant le démarrage d'un four de craquage à la vapeur, un test de fuite et de pression a été effectué.
Au cours du test, la pression a baissé légèrement.
Un test de fuites (test au savon) a été effectué à l'emplacement des brides. Aucune fuite n'a été détectée.
L'opérateur a décidé que le système pouvait être démarré en toute sécurité.
Lors de l'alimentation du four avec du butane, environ 16 tonnes ont été relâchées dans l'atmosphère à cause d'un purgeur ouvert.
La production a immédiatement fermé la vanne après avoir remarqué la fuite.
Personne n'a été blessé et aucun incendie n’a eu lieu.
Pourquoi cela est-il arrivé?
Un purgeur vertical situé à 30 mètres/100 pieds sur la plateforme supérieure du four avait été laissé ouvert.
L'opérateur extérieur aurait dû avoir fait une vérification complète sur place pour vérifier tous les purgeurs avant le démarrage. La vérification sur place était incomplète et la procédure n’a pas été respectée.
Comme des étapes avaient été omises, les opérateurs ne savaient pas qu'un clapet anti-retour se trouvait près du système de gestion de pression.
Qu'ont-ils appris?
Vérifier toujours de bout en bout un système avant d'exécuter un test de pression ou de fuite.
La vérification de bout en bout doit être exécutée avec tous les outils disponibles (schémas de conduites et instrumentation (P&ID) et liste de vérifications).
Les listes de vérifications ne sont pas facultatives.
Chaque étape doit être respectée.
Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment les opérateurs auraient-ils pu agir différemment ?
Réfléchissez au test de pression : pourquoi pensez-vous que l'opérateur a supposé que tout était OK ? Mettez-vous dans ses chaussures…
Quand avons-nous supposé que tout est OK ?
Comment pouvons-nous vérifier que le système est correct de bout en bout avant le démarrage ?
16 tonnes de butane ont été relâchées dans l'atmosphère à cause de l’ouverture d’une vanne sur un four de craquage à la vapeur. Un test de fuite et de pression avait été effectué avant de démarrer, mais aucune fuite n'avait été découverte à ce moment.
