スチームクラッカー分解炉の開いたベントからブタン漏れ

何が起こったのですか？

スチームクラッカー分解炉の始動前に、圧力・漏れ試験を実施しました。
試験中に、圧力は僅かに減少しました。
フランジのある位置で、漏れ試験（石鹸試験）を実施しました。漏れは検知されませんでした。
オペレータは、本システムの始動が安全であると判断しました。
分解炉にブタンを導入した時、弁が開いていたため、ブタン約 16 トンが大気中に放出されました。
生産チームは、漏れを発見した直後にその弁を閉めました。
負傷者はなく、火災も起こりませんでした。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

分解炉の上部プラットフォーム 30 m (100 フィート ) に位置するベントは、開いたままでした。
外部オペレータが、すべてのベントを確認するため始動前に徹底的に現場点検をすべきでした。現場点検が不完全であり、手順に従っていませんでした。
手順が抜けたため、チェック弁が圧力管理システムの近くにあることを操作員が認識していませんでした。
彼らは何を学びましたか？

圧力・漏れ試験の実施前に、必ずシステムのラインアップを確認すべきです。
ラインアップ作業は、利用可能な手段（配管・計装図（P & ID））で完了すべきです。
チェックリストはオプションではない。すべての手順が遵守されていなければなりません。
自問自答するか、クルーに質問してください

オペレーターはどうすべきでしたか？
圧力検査の検討:オペレーターは、なぜすべて問題なしと思ったのでしょうか？彼の立場になって考えてみましょう
問題なしと思ったのはいつ？
始動前にシステムがラインアップしているか否かを、どのように確認しますか？