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O que aconteceu?
Antes da partida do forno a vapor, foi realizado um teste de vazamento e pressão.
Durante o teste, a pressão caiu ligeiramente.
Um teste de vazamento (teste de sabão) foi realizado no local dos flanges. Nenhum vazamento foi detectado.
O operador decidiu que o sistema era seguro para inicializar.
Ao alimentar o forno com butano, aproximadamente 16 toneladas foram liberadas para a atmosfera devido a uma abertura de ventilação.
A produção fechou a válvula imediatamente após perceber o vazamento.
Ninguém ficou ferido e nenhum incêndio ocorreu.
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Por que isso aconteceu?
Uma ventilação vertical situada a 30 metros/100 pés na plataforma superior do forno foi deixada aberta.
O operador externo deve ter feito uma verificação de campo completa, para verificar todas as aberturas, antes da partida. A verificação de campo estava incompleta e o procedimento não foi seguido.
Como etapas foram perdidas, os operadores não sabiam que uma válvula de retenção estava localizada perto do sistema de gerenciamento de pressão.
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O que eles aprenderam?
Sempre verifique o alinhamento de um sistema antes de realizar um teste de pressão ou vazamento.
O alinhamento deve ser feito com todas as ferramentas disponíveis (diagramas de tubulação e instrumentação (P&ID) e lista de verificação).
As listas de verificação não são opcionais. Cada etapa deve ser respeitada.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
O que os operadores poderiam ter feito de forma diferente?
Pense no teste de pressão: por que você acha que o operador presumiu que tudo estava bem? Coloque-se no lugar dele ...
Quando presumimos que está tudo bem?
Como verificamos se o sistema está alinhado antes da inicialização?
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O que aconteceu?
Antes da partida do forno a vapor, foi realizado um teste de vazamento e pressão.
Durante o teste, a pressão caiu ligeiramente.
Um teste de vazamento (teste de sabão) foi realizado no local dos flanges. Nenhum vazamento foi detectado.
O operador decidiu que o sistema era seguro para inicializar.
Ao alimentar o forno com butano, aproximadamente 16 toneladas foram liberadas para a atmosfera devido a uma abertura de ventilação.
A produção fechou a válvula imediatamente após perceber o vazamento.
Ninguém ficou ferido e nenhum incêndio ocorreu.
Por que isso aconteceu?
Uma ventilação vertical situada a 30 metros/100 pés na plataforma superior do forno foi deixada aberta.
O operador externo deve ter feito uma verificação de campo completa, para verificar todas as aberturas, antes da partida. A verificação de campo estava incompleta e o procedimento não foi seguido.
Como etapas foram perdidas, os operadores não sabiam que uma válvula de retenção estava localizada perto do sistema de gerenciamento de pressão.
O que eles aprenderam?
Sempre verifique o alinhamento de um sistema antes de realizar um teste de pressão ou vazamento.
O alinhamento deve ser feito com todas as ferramentas disponíveis (diagramas de tubulação e instrumentação (P&ID) e lista de verificação).
As listas de verificação não são opcionais. Cada etapa deve ser respeitada.
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
O que os operadores poderiam ter feito de forma diferente?
Pense no teste de pressão: por que você acha que o operador presumiu que tudo estava bem? Coloque-se no lugar dele ...
Quando presumimos que está tudo bem?
Como verificamos se o sistema está alinhado antes da inicialização?
16 toneladas de butano foram lançadas na atmosfera devido a uma válvula aberta em um forno a vapor. Um teste de pressão e vazamento foi realizado antes da inicialização, mas nenhum vazamento foi descoberto no momento.