Отказ кнопки остановки лебедки при подъеме катера

Спасательный катер поднимали на борт при помощи лебедки.

Когда катер начинал раскачиваться, кнопку управления лебедкой отпускали, а затем вновь нажимали, как только раскачивание прекращалось. Так происходило несколько раз.

Когда катер был поднят до кильблока, кнопку управления отпустили, но лебедка продолжила поднимать катер даже после нажатия кнопки аварийного отключения и достижения ограничителя высоты подъема (концевого выключателя).

Оператор разомкнул рубильник на 480 В на пульте управления, остановив лебедку до того, как катер притянуло к шлюпбалке.

Электродвигатель лебедки оставался под напряжением, поскольку контакты кнопки пуска-остановки, кнопки аварийного отключения и пускового устройства концевого ограничителя приварились друг к другу.

Повторное нажатие кнопки пуска-остановки лебедки чаще одного раза в минуту может привести к привариванию контактов пускового устройства друг к другу и невозможности обесточить лебедку.

Кнопка пуска-остановки лебедки, кнопка аварийного отключения и концевой выключатель ограничителя высоты подъема разрывают только цепь управления стартера электродвигателя лебедки напряжением 120 В. Если контакты стартера приварились друг к другу, эти предохранительные устройства не смогут остановить электродвигатель лебедки.

А вы знали, что такое может произойти?

Если бы у нас случилась такая авария, и кто-то получил бы тяжелые травмы, какие основные меры мы бы приняли?

Какие действия можно было предпринять для предотвращения этого происшествия?

Какие изменения нам следует внести в процедуры или процессы, чтобы не допустить подобного происшествия у нас?