ボートを引き上げるとき、ウインチ停止ボタンが故障

何が起こったのですか？

ウインチを使って、高速救助艇（FRC）が回収されていました（引き上げられていました）。

救助艇が揺れ動き始めたとき、ウインチボタンが解除されました。そして揺れ動きが終息すると、ウインチボタンは再び接続されました。このようなことが、複数回起きました。

救助艇がドッキング地点に到達したとき、ボタンが解除されました。しかし、緊急停止が適用され、「アンチツーブロック」リミットスイッチ（anti-two block limit switch）に到達した後も、ウインチは救助艇を引き上げ続けました。

操作員は、制御パネル上で480V遮断器を開状態にしました。これにより、救助艇がダビット（davit）に引き入れられる前にウインチが停止しました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

始動/停止ボタン、緊急停止、およびアンチツーブロックリミットスイッチ（anti two-block limit switch）のスターターコンタクトが溶接で接合していたため、電力の供給が止まりませんでした。

ウインチ制御パネルの中で、始動・停止ボタン、緊急停止、およびアンチブロックリミットスイッチ（anti-two block limit switch）が溶接で接合されます。

彼らは何を学びましたか？

ウインチの始動/停止押しボタンを1分間に複数回切り替えると、スターターコンタクトが溶接で接合し、ウインチへの電力の供給が止まらなくなる可能性があります。

ウインチの始動/停止押しボタン、緊急停止、およびアンチツーブロックリミットスイッチ（anti-two block limit switch）で、ウインチモータースターターへの120V制御回路を遮断することができます。スターターコンタクトが溶接で接合してしまうと、これらの安全装置はウインチモーターを停止させなくなってしまいます。

自問自答するか、クルーに質問してください

このようなことが起きるとの認識を、あなたは持っていましたか？

このような故障が発生し、重傷者が発生した場合、対応策として主にどのようなことをしますか？

これが起きるのを防ぐために、どのような措置をとることができたでしょうか？

これが起きるのを防ぐために、手順やプロセスにどのような変更を加えるべきでしょうか？

何が起こったのですか？

ウインチを使って、高速救助艇（FRC）が回収されていました（引き上げられていました）。
救助艇が揺れ動き始めたとき、ウインチボタンが解除されました。そして揺れ動きが終息すると、ウインチボタンは再び接続されました。このようなことが、複数回起きました。
救助艇がドッキング地点に到達したとき、ボタンが解除されました。しかし、緊急停止が適用され、「アンチツーブロック」リミットスイッチ（anti-two block limit switch）に到達した後も、ウインチは救助艇を引き上げ続けました。
操作員は、制御パネル上で480V遮断器を開状態にしました。これにより、救助艇がダビット（davit）に引き入れられる前にウインチが停止しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

始動/停止ボタン、緊急停止、およびアンチツーブロックリミットスイッチ（anti two-block limit switch）のスターターコンタクトが溶接で接合していたため、電力の供給が止まりませんでした。
彼らは何を学びましたか？

ウインチの始動/停止押しボタンを1分間に複数回切り替えると、スターターコンタクトが溶接で接合し、ウインチへの電力の供給が止まらなくなる可能性があります。
ウインチの始動/停止押しボタン、緊急停止、およびアンチツーブロックリミットスイッチ（anti-two block limit switch）で、ウインチモータースターターへの120V制御回路を遮断することができます。スターターコンタクトが溶接で接合してしまうと、これらの安全装置はウインチモーターを停止させなくなってしまいます。
自問自答するか、クルーに質問してください

このようなことが起きるとの認識を、あなたは持っていましたか？
このような故障が発生し、重傷者が発生した場合、対応策として主にどのようなことをしますか？
これが起きるのを防ぐために、どのような措置をとることができたでしょうか？
これが起きるのを防ぐために、手順やプロセスにどのような変更を加えるべきでしょうか？