Сигнальщик пострадал при разгрузке труб

Сигнальщика зажало между двух обсадных труб, когда их разгружали с судна обеспечения.

Он пожаловался на боль в спине соседу по каюте, который сообщил об этом фельдшеру.

Фельдшер направил его на берег для прохождения медицинского обследования.

У сигнальщика были обнаружены тяжелые повреждения внутренних органов и перелом таза.

Начальнику буровой установки о происшествии не доложили, он узнал об этом только 3 дня спустя.

При разгрузке груз сместился вбок. Сигнальщик находился на траектории движения труб.

Бригадир палубной команды стоял на пути выхода сигнальщика из опасной зоны.

Никто не вмешался, когда увидели, что сигнальщик находится в опасном положении.

Проект производства работ по разгрузке обсадных труб был в наличии, но вместо него использовали проект работ по разгрузке контейнеров.

Идентификация рисков в рамках анализа безопасности работ была проведена работниками дневной смены, однако это не было учтено ночной сменой при передаче вахты.

Работники ночной смены недооценили риск и возможные последствия.

Проект производства работ с применением подъемных сооружений должен соответствовать виду работ.

С целью установления рисков и безопасных зон нужно проводить анализ рисков.

Повторный инструктаж по анализу рисков при производстве работ проводится:

• при замене мастера или любого члена бригады.
• при передаче смены.

Необходимо докладывать обо всех происшествиях.

Обо всех травмах нужно сообщать фельдшеру. Повреждения внутренних органов носят серьезный характер, но их трудно диагностировать без надлежащего медицинского обследования.

Какие еще действия можно было предпринять?

Как нечто подобное могло бы случиться у нас?

Как убедиться в том, что используется нужный проект производства работ с применением подъемных сооружений?

Как улучшить процедуру передачи смен, чтобы обеспечить получение полной информации (или ее передачу следующей смене)?

Почему важно докладывать о происшествиях? Какой у нас порядок информирования о происшествиях?