Portaló esmagado durante operação de elevação de tubos

Um portaló ficou preso entre dois tubos condutores enquanto eram descarregados de uma embarcação de suprimentos.

Ele reclamou de dores nas costas para seu companheiro de cabine, que reportou sua condição ao médico.

O médico o mandou à terra para exame médico.

O portaló sofreu sérios ferimentos internos e fraturou a pélvis.

O incidente não foi reportado ao supervisor da plataforma, que só soube três dias depois.

A carga moveu-se lateralmente durante o descarregamento. O portaló estava no caminho do tubo em movimento.

A posição do supervisor do convés bloqueou o caminho de saída do portaló.

Ninguém interveio ao ver o portaló em uma posição insegura.

Havia um plano de elevação de tubos de revestimento/condutores, mas o plano utilizado foi o feito para contêineres.

A equipe do turno do dia identificou os riscos da operação na análise de segurança do trabalho, mas isso não foi revisado pelo turno da noite na mudança de turno.

A equipe do turno da noite subestimou os riscos ou consequências possíveis.

Siga o plano de elevação correto.

Conduza análises de risco do trabalho para entender os riscos e as zonas de segurança.

Revise a análise de risco do trabalho:

• na mudança de supervisor ou de qualquer membro da equipe.
• na mudança de turno.

Relate todos os incidentes.

Reporte todos os ferimentos ao médico. Ferimentos internos são sérios, mas difíceis de diagnosticar sem exame médico apropriado.

Quais outras ações poderiam ter sido tomadas?

Como algo assim poderia acontecer aqui?

Como sabemos se o plano de levantamento utilizado está correto?

Como podemos melhorar a mudança de turnos para assegurar que nós (ou o próximo turno) temos conhecimento de todos os fatos?

Por que é importante relatar incidentes?  Qual é o nosso processo para relatar incidentes?