監視人が、パイプの吊り上げ作業中に挟まれて負傷するという事故が発生しました。

何が起こったのですか？

監視人が、船舶からの陸揚げ作業中に、2本のコンダクターパイプの間に挟まれました。
彼は、ルームメイトに腰の痛みを訴えました。ルームメイトはその訴えを医師に伝えました。
医師は、医学的検査を行うために彼を陸へ連れてゆきました。
監視人は深刻な内臓損傷と骨盤の骨折を負っていました。
このインシデントが艤装監督者に報告されることはありませんでした。このインシデントが判明したのは3日経ってからのことです。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

陸揚げの際、荷重物は横向きに動かされていました。監視人は、その移動するパイプの通り道に立っていました。
甲板の主任がいたため、監視人が退避する経路が塞がれていました。
監視人が安全ではない場所にいることを人々は目にしていましたが、誰も口出ししませんでした。
ケーシングやコンダクターパイプの吊り上げ手順は存在していましたが、それに代えてコンテナの吊り上げ手順が採用されました。
日勤者は、業務の安全性解析でリスクの存在を特定していましたが、夜勤者はシフトチェンジ時にその事実を確認していませんでした。
夜勤のチームは、リスクや潜在的に起こり得る事態を過小評価していました。
彼らは何を学びましたか？
正しい吊り上げ手順に従ってください。
仕事のリスク解析を行って、リスクと安全領域について把握します。
以下のとき、業務のリスク解析の結果を確認します。
- 監督者、またはチームのメンバーが交替となったとき。
- シフトの交替時。
発生したインシデントをすべて報告します。
発生した人身事故をすべて医師に報告します。内臓損傷が深刻ですが、適切な診察なしに診断を受けることは困難です。
自問自答するか、クルーに質問してください

その他に、どのような措置が考えられましたか？
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
採用されている正しい吊り上げ手順を知るには、どうしたらよいですか？
自分たち（または次のシフト）があらゆる事実を把握できるようにするには、シフトの交替方法をどのように改善したらよいですか？
インシデントを報告することが重要な理由は何ですか？インシデントの報告プロセスとして、どのようなものが用意されていますか？