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O que aconteceu?
Um mestre carregador e três assistentes estavam reabastecendo dois helicópteros com combustível de tambor Jet-A-1.
Após o reabastecimento, os dois helicópteros partiram para seus locais de trabalho.
15 minutos após a partida, um trabalhador percebeu que os helicópteros haviam sido inadvertidamente abastecidos com combustível residual do Jet A-1 (amostras de combustível testadas recentemente).
Ambos os helicópteros foram contatados e puderam pousar com segurança.
Na inspeção, não havia evidências de contaminação no combustível dos helicópteros e ambos puderam retornar ao serviço normal.
Na base principal, o filtro da bomba de reabastecimento foi removido, verificado e confirmado como livre de contaminação.
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Por que isso aconteceu?
O combustível residual foi inadvertidamente usado para reabastecer os helicópteros.
- Os tambores de combustível e de resíduos não foram adequadamente etiquetados ou separados para evitar erros de identificação.
- O dique onde os tambores de combustível estavam localizados também continha um tambor usado para decantar resíduos de combustível Jet A-1 (amostras testadas recentemente).
O combustível a granel foi prescrito e deveria ter sido usado, não o combustível de tambor.
- O combustível do tambor deveria ser usado apenas para as atividades iniciais - não para um uso a longo prazo.
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O que eles aprenderam?
Os tambores devem ser claramente marcados para diferenciar entre os diferentes tipos de combustível e separados para evitar erros de identificação.
O reabastecimento do tambor é recomendado apenas para curta duração ou uso leve.
O reabastecimento do tambor é um método inadequado de reabastecimento devido ao maior risco de contaminação do combustível e erro humano.
Os sistemas de reabastecimento a granel devem ser usados para reduzir a probabilidade de contaminação e reduzir o erro humano.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
O que pode ter acontecido?
Quais são os perigos de usar combustível residual em vez do Jet A-1?
Por que você acha que eles usaram combustível de tambor em vez de combustível a granel?
Como você pode garantir que está usando o combustível certo ao reabastecer?
Que medidas temos em vigor para evitar que isso aconteça aqui? Como podemos melhorar?
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O que aconteceu?
Um mestre carregador e três assistentes estavam reabastecendo dois helicópteros com combustível de tambor Jet-A-1.
Após o reabastecimento, os dois helicópteros partiram para seus locais de trabalho.
15 minutos após a partida, um trabalhador percebeu que os helicópteros haviam sido inadvertidamente abastecidos com combustível residual do Jet A-1 (amostras de combustível testadas recentemente).
Ambos os helicópteros foram contatados e puderam pousar com segurança.
Na inspeção, não havia evidências de contaminação no combustível dos helicópteros e ambos puderam retornar ao serviço normal.
Na base principal, o filtro da bomba de reabastecimento foi removido, verificado e confirmado como livre de contaminação.
Por que isso aconteceu?
O combustível residual foi inadvertidamente usado para reabastecer os helicópteros.
- Os tambores de combustível e de resíduos não foram adequadamente etiquetados ou separados para evitar erros de identificação.
- O dique onde os tambores de combustível estavam localizados também continha um tambor usado para decantar resíduos de combustível Jet A-1 (amostras testadas recentemente).
O combustível a granel foi prescrito e deveria ter sido usado, não o combustível de tambor.
- O combustível do tambor deveria ser usado apenas para as atividades iniciais - não para um uso a longo prazo.
O que eles aprenderam?
Os tambores devem ser claramente marcados para diferenciar entre os diferentes tipos de combustível e separados para evitar erros de identificação.
O reabastecimento do tambor é recomendado apenas para curta duração ou uso leve.
O reabastecimento do tambor é um método inadequado de reabastecimento devido ao maior risco de contaminação do combustível e erro humano.
Os sistemas de reabastecimento a granel devem ser usados para reduzir a probabilidade de contaminação e reduzir o erro humano.
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O que pode ter acontecido?
Quais são os perigos de usar combustível residual em vez do Jet A-1?
Por que você acha que eles usaram combustível de tambor em vez de combustível a granel?
Como você pode garantir que está usando o combustível certo ao reabastecer?
Que medidas temos em vigor para evitar que isso aconteça aqui? Como podemos melhorar?
Um mestre carregador e três assistentes estavam reabastecendo dois helicópteros com combustível de tambor Jet-A1. Eles reabasteceram por engano de um tambor contendo combustível residual, localizado no mesmo dique