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O que aconteceu?
Durante o reboque de uma estrutura até um local, a tripulação do rebocador estava realizando um teste de pressão no sistema de óleo combustível.
Durante o teste, o óleo combustível começou a espirrar de uma gaxeta na sala de máquinas.
O spray de óleo combustível foi acionado pelo calor dos motores.
O incêndio na praça de máquinas causou um curto-circuito, seguido de um apagão.
Como a fonte de alimentação falhou, o rebocador começou a derivar.
O rebocador passou por uma barcaça de transporte. As estruturas salientes na barcaça de transporte atingiram o rebocador.
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Por que isso aconteceu?
Material de junta não confiável foi usado no sistema de óleo combustível.
A autorização de trabalho (PTW) não abordou os riscos relacionados aos testes de pressão.
O gerador de emergência falhou ao iniciar, resultando em um apagão.
O sistema de extintor de incêndio não foi ativado (o incêndio foi extinto com uma combinação de sistema de sprinklers e queima de óleo combustível residual).
O botão de parada de emergência do motor na sala de controle do motor não pôde ser acessado pela tripulação - muita fumaça escapou da sala de máquinas.
A tripulação não estava familiarizada com as características dos sistemas de combate a incêndio a bordo.
Houve confiança na experiência de terceiros durante o projeto, construção, comissionamento e operações.
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O que eles aprenderam?
Toda a tripulação deve compreender totalmente os sistemas de emergência e combate a incêndio nas embarcações, incluindo como eles operam e as características específicas dos sistemas e quão eficazes são.
Qualquer atividade fora do padrão deve estar sujeita ao controle dos procedimentos de trabalho.
As organizações envolvidas precisam se comunicar proativamente quando atividades fora do padrão são necessárias.
Certifique-se de que a autorização de trabalho é usada como uma ferramenta eficaz de comunicação dos riscos envolvidos.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Quais são os riscos envolvidos em sistemas de óleo combustível de teste de pressão?
Como algo assim pode acontecer em nossa embarcação?
Que sistemas de supressão de incêndio temos em nossa embarcação?
Como isso funciona e quão eficazes são? Como eles poderiam falhar?
Se ocorrer um incêndio em nossa embarcação, qual é a sua função e qual é o processo a seguir?
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O que aconteceu?
Durante o reboque de uma estrutura até um local, a tripulação do rebocador estava realizando um teste de pressão no sistema de óleo combustível.
Durante o teste, o óleo combustível começou a espirrar de uma gaxeta na sala de máquinas.
O spray de óleo combustível foi acionado pelo calor dos motores.
O incêndio na praça de máquinas causou um curto-circuito, seguido de um apagão.
Como a fonte de alimentação falhou, o rebocador começou a derivar.
O rebocador passou por uma barcaça de transporte. As estruturas salientes na barcaça de transporte atingiram o rebocador.
Por que isso aconteceu?
Material de junta não confiável foi usado no sistema de óleo combustível.
A autorização de trabalho (PTW) não abordou os riscos relacionados aos testes de pressão.
O gerador de emergência falhou ao iniciar, resultando em um apagão.
O sistema de extintor de incêndio não foi ativado (o incêndio foi extinto com uma combinação de sistema de sprinklers e queima de óleo combustível residual).
O botão de parada de emergência do motor na sala de controle do motor não pôde ser acessado pela tripulação - muita fumaça escapou da sala de máquinas.
A tripulação não estava familiarizada com as características dos sistemas de combate a incêndio a bordo.
Houve confiança na experiência de terceiros durante o projeto, construção, comissionamento e operações.
O que eles aprenderam?
Toda a tripulação deve compreender totalmente os sistemas de emergência e combate a incêndio nas embarcações, incluindo como eles operam e as características específicas dos sistemas e quão eficazes são.
Qualquer atividade fora do padrão deve estar sujeita ao controle dos procedimentos de trabalho.
As organizações envolvidas precisam se comunicar proativamente quando atividades fora do padrão são necessárias.
Certifique-se de que a autorização de trabalho é usada como uma ferramenta eficaz de comunicação dos riscos envolvidos.
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Quais são os riscos envolvidos em sistemas de óleo combustível de teste de pressão?
Como algo assim pode acontecer em nossa embarcação?
Que sistemas de supressão de incêndio temos em nossa embarcação?
Como isso funciona e quão eficazes são? Como eles poderiam falhar?
Se ocorrer um incêndio em nossa embarcação, qual é a sua função e qual é o processo a seguir?
Uma equipe estava realizando um teste de pressão no sistema de óleo combustível de um rebocador quando o óleo começou a jorrar para fora da junta. O óleo iniciou um incêndio a bordo, o que causou um apagão. Sem energia, o rebocador derivou e atingiu uma barcaça de transporte.