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Was ist passiert?
Während des Schleppens eines Bauwerks zu einem bestimmten Ort führte die Besatzung des Schleppers eine Druckprüfung des Heizölsystems durch.
Während der Prüfung begann Heizöl aus einer Dichtung im Maschinenraum zu spritzen.
Der Heizölnebel entzündete sich durch die Wärme der Motoren.
Das Feuer im Maschinenraum verursachte einen Kurzschluss, der einen Stromausfall zur Folge hatte.
Als die Energieversorgung ausfiel, begann der Schlepper abzutreiben.
Der Schlepper trieb an einem Frachtkahn vorbei. Die vorstehenden Konstruktionen des Frachtkahns stießen mit dem Schlepper zusammen.
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Warum ist das passiert?
Im Heizölsystem wurde ungeeignetes Dichtungsmaterial verwendet.
Die Arbeitsgenehmigung (PTW) ging nicht auf die mit der Druckprüfung verbundenen Risiken ein.
Das Notstromaggregat sprang nicht an, sodass es zu einem Stromausfall kam.
Die Feuerlöschanlage löste nicht aus (das Feuer wurde mit einer Kombination aus Sprinkleranlage und ausbrennendem Restheizöl gelöscht).
Der Notausschalter im Maschinenkontrollraum konnte von der Besatzung nicht erreicht werden – aus dem Maschinenraum trat zu viel Rauch aus.
Die Besatzung war nicht mit den Eigenschaften der an Bord befindlichen Feuerlöschanlagen vertraut.
Bei der Planung, dem Bau, der Inbetriebnahme und dem Betrieb wurde auf das Fachwissen von Dritten zurückgegriffen.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Die gesamte Besatzung sollte die Notfall- und Feuerlöschanlagen auf den Schiffen genau kennen, einschließlich ihrer Funktionsweise, ihrer spezifischen Eigenschaften und ihrer Wirksamkeit.
Jede nicht standardisierte Tätigkeit sollte Gegenstand von Arbeitsüberwachungsverfahren sein.
Die beteiligten Organisationen müssen proaktiv kommunizieren, wenn nicht standardisierte Tätigkeiten erforderlich sind.
Stellen Sie sicher, dass die Arbeitsgenehmigung als wirksames Kommunikationsinstrument für die damit verbundenen Risiken verwendet wird.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Was sind die Risiken bei der Druckprüfung von Heizölsystemen?
Wie könnte so etwas auf unserem Schiff passieren?
Welche Feuerlöschanlagen haben wir auf unserem Schiff?
Wie funktionieren sie, und wie wirksam sind sie? Wie könnten sie versagen?
Was ist Ihre Aufgabe, wenn auf unserem Schiff ein Feuer ausbricht und wie ist die Vorgehensweise?
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Während des Schleppens eines Bauwerks zu einem bestimmten Ort führte die Besatzung des Schleppers eine Druckprüfung des Heizölsystems durch.
Während der Prüfung begann Heizöl aus einer Dichtung im Maschinenraum zu spritzen.
Der Heizölnebel entzündete sich durch die Wärme der Motoren.
Das Feuer im Maschinenraum verursachte einen Kurzschluss, der einen Stromausfall zur Folge hatte.
Als die Energieversorgung ausfiel, begann der Schlepper abzutreiben.
Der Schlepper trieb an einem Frachtkahn vorbei. Die vorstehenden Konstruktionen des Frachtkahns stießen mit dem Schlepper zusammen.
Warum ist das passiert?
Im Heizölsystem wurde ungeeignetes Dichtungsmaterial verwendet.
Die Arbeitsgenehmigung (PTW) ging nicht auf die mit der Druckprüfung verbundenen Risiken ein.
Das Notstromaggregat sprang nicht an, sodass es zu einem Stromausfall kam.
Die Feuerlöschanlage löste nicht aus (das Feuer wurde mit einer Kombination aus Sprinkleranlage und ausbrennendem Restheizöl gelöscht).
Der Notausschalter im Maschinenkontrollraum konnte von der Besatzung nicht erreicht werden – aus dem Maschinenraum trat zu viel Rauch aus.
Die Besatzung war nicht mit den Eigenschaften der an Bord befindlichen Feuerlöschanlagen vertraut.
Bei der Planung, dem Bau, der Inbetriebnahme und dem Betrieb wurde auf das Fachwissen von Dritten zurückgegriffen.
Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Die gesamte Besatzung sollte die Notfall- und Feuerlöschanlagen auf den Schiffen genau kennen, einschließlich ihrer Funktionsweise, ihrer spezifischen Eigenschaften und ihrer Wirksamkeit.
Jede nicht standardisierte Tätigkeit sollte Gegenstand von Arbeitsüberwachungsverfahren sein.
Die beteiligten Organisationen müssen proaktiv kommunizieren, wenn nicht standardisierte Tätigkeiten erforderlich sind.
Stellen Sie sicher, dass die Arbeitsgenehmigung als wirksames Kommunikationsinstrument für die damit verbundenen Risiken verwendet wird.
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Wie könnte so etwas auf unserem Schiff passieren?
Welche Feuerlöschanlagen haben wir auf unserem Schiff?
Wie funktionieren sie, und wie wirksam sind sie? Wie könnten sie versagen?
Was ist Ihre Aufgabe, wenn auf unserem Schiff ein Feuer ausbricht und wie ist die Vorgehensweise?
Eine Besatzung führte eine Druckprüfung am Heizölsystem eines Schleppers durch, als Öl aus der Dichtung zu spritzen begann. Das Öl löste einen Brand an Bord aus, der einen Stromausfall verursachte. Ohne Kraft trieb der Schlepper ab und stieß mit einem Frachtkahn zusammen.
