圧力テストがエンジンルームの火災と衝突につながる

何が起こったのですか？

ある構造物をある場所へ曳航しながら、タグボートのクルーが燃料油システムの圧力テストを実施していました。
このテストを実施していると、燃料油がエンジンルームのガスケットから噴き出し始めました。
燃料油が噴き出したことで、エンジンの熱でこれが引火しました。
エンジンルームの火災により短絡が発生し、停電につながりました。
電源供給が故障したことで、タグボートが漂流し始めました。
タグボートが漂流し、輸送用荷船と衝突しました。輸送用荷船から突起した構造物がタグボートと衝突しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

燃料油システムには、信頼性の低いガスケット材が使用されていました。
作業許可証（PTW）は、圧力テストに関連するリスクについて考慮することはく発行されていました。
緊急発電機が始動しなかったため、停電が生じました。
消火器システムは作動しませんでした（スプリンクラ―システムが作動し、残留燃料油が燃え尽きることで、火災は消し止められました。）。
クルーは、エンジン制御ルームのエンジン緊急停止ボタンに手が届きませんでした。これは、エンジンルームから煙が大量に発生していたためです。
クルーは、消火システムの特性を熟知していませんでした。
設計、構築、試運転、および操業において、第三者の専門技能に依存することがありました。
彼らは何を学びましたか？

すべてのクルーは、船上の緊急停止システムと消火システムの操作方法、特性、および有効性について熟知しておくべきです。
非標準的な作業は、作業手順に従って行われるべきです。
関与する組織は、非標準的な作業が必要となるときにいち早くこれについて情報伝達する必要があります。
必ず作業許可証が、リスクに関する有効な情報伝達ツールとして使用されるようにしてください。
自問自答するか、クルーに質問してください

燃料油システムの圧力テストに関わるリスクとして、どのようなものがありますか？
私たちの船上で、いかにしてこのような事態が起きる可能性があるでしょうか？
船上には、どのような消火システムが搭載されていますか？
この作業をどのように行いますか？また、この作業の有効性はどれほどですか？故障はいかにして起きる可能性がありますか？
船上で火災が発生した場合、あなたはどのような役割を果たさなければなりませんか？また、どのようなプロセスに沿ってそれを果たしますか？