-
Wat gebeurde er?
Medewerkers aan het laadperron waren bezig zwavel uit de zwavelmijn in vrachtwagens te laden.
Er was een verstopping in de bypassleiding.
Om de oorzaak van de verstopping vast te stellen, werd een 900-bochtstuk verwijderd en werd een oude tankklep gebruikt als testpunt.
Nadat het onderhoud was voltooid, werden de open uiteinden van de bypassleidingen afgesloten en werden de ontluchtingsflenzen en klepmarkeringen verwijderd.
Tijdens de nachtploeg werd de bypassklep geopend om zwavel door de bypassleiding te laten stromen (om de leiding ‘uit te smelten’).
Daarbij spoot gesmolten zwavel uit de tankklep die was gebruikt als testpunt. De zwavel bedekte de leidingsteiger en het ingedijkte gebied en een deel stroomde weg in een rioolafvoer.
-
Waarom gebeurde het?
De procedure voor heringebruikname was niet gevolgd:
- Voordat de pomp werd gestart en de klep werd geopend, was de leiding niet geïnspecteerd.
- Het formulier van de energiescheidingsinrichting was niet ondertekend en geparafeerd om het openen en sluiten van de testpunten te verifiëren.
- Er was geen schroefplug geplaatst in de open ontluchter nadat de klus was geklaard.
-
Wat hebben ze ervan geleerd?
Zorg ervoor dat de procedure voor heringebruikname volledig wordt gevolgd:
- Voordat de pomp wordt gestart en de leiding wordt geopend, moet de leiding worden geïnspecteerd.
- Afgetekend formulier voor energiescheidingsinrichting.
- Voordat het werk wordt voltooid, moeten schroefpluggen in de open ontluchters worden geplaatst.
Controleer de lijst met energiescheidingsinrichtingen en werk deze bij. Neem de checklist voor heringebruikname erin op.
-
Stel uzelf of uw team de vraag
Hoe weet u dat u alle checklists/papieren heeft die u nodig heeft om uw werk veilig te kunnen doen? Wat moet u doen als er iets ontbreekt of onduidelijk is?
Denk aan een moment waarop u iets soortgelijks is overkomen bij het loskoppelen van een leiding.
- Wat gebeurde er?
- Hoe had het incident voorkomen kunnen worden?
Toevoegen aan beginscherm
Naam van de inhoud
Selecteer bestaande categorie:
Naam van de inhoud
Nieuwe verzameling
Verzameling bewerken
Wat gebeurde er?
Medewerkers aan het laadperron waren bezig zwavel uit de zwavelmijn in vrachtwagens te laden.
Er was een verstopping in de bypassleiding.
Om de oorzaak van de verstopping vast te stellen, werd een 900-bochtstuk verwijderd en werd een oude tankklep gebruikt als testpunt.
Nadat het onderhoud was voltooid, werden de open uiteinden van de bypassleidingen afgesloten en werden de ontluchtingsflenzen en klepmarkeringen verwijderd.
Tijdens de nachtploeg werd de bypassklep geopend om zwavel door de bypassleiding te laten stromen (om de leiding ‘uit te smelten’).
Daarbij spoot gesmolten zwavel uit de tankklep die was gebruikt als testpunt. De zwavel bedekte de leidingsteiger en het ingedijkte gebied en een deel stroomde weg in een rioolafvoer.
Waarom gebeurde het?
De procedure voor heringebruikname was niet gevolgd:
- Voordat de pomp werd gestart en de klep werd geopend, was de leiding niet geïnspecteerd.
- Het formulier van de energiescheidingsinrichting was niet ondertekend en geparafeerd om het openen en sluiten van de testpunten te verifiëren.
- Er was geen schroefplug geplaatst in de open ontluchter nadat de klus was geklaard.
Wat hebben ze ervan geleerd?
Zorg ervoor dat de procedure voor heringebruikname volledig wordt gevolgd:
- Voordat de pomp wordt gestart en de leiding wordt geopend, moet de leiding worden geïnspecteerd.
- Afgetekend formulier voor energiescheidingsinrichting.
- Voordat het werk wordt voltooid, moeten schroefpluggen in de open ontluchters worden geplaatst.
Controleer de lijst met energiescheidingsinrichtingen en werk deze bij. Neem de checklist voor heringebruikname erin op.
Stel uzelf of uw team de vraag
Hoe weet u dat u alle checklists/papieren heeft die u nodig heeft om uw werk veilig te kunnen doen? Wat moet u doen als er iets ontbreekt of onduidelijk is?
Denk aan een moment waarop u iets soortgelijks is overkomen bij het loskoppelen van een leiding.
- Wat gebeurde er?
- Hoe had het incident voorkomen kunnen worden?
Medewerkers aan het laadperron waren bezig zwavel uit de zwavelmijn in vrachtwagens te laden. Er was een verstopping in de bypassleiding, die werd verholpen. Later die dag werd de bypassklep geopend en spoot er gesmolten zwavel uit de tankklep.