メンテナンス終了後にタンクバルブから噴出した溶解硫黄

何が起こったのですか？

作業員等は、硫黄ピットから搭載ラックのトラックへ硫黄を降ろしていました。

バイパスラインが詰まっていました。

何が詰まっているか識別中、90⁰ L 字継手を外し、古いタンクバルブをトライポイントとして使いました。

メンテナンス終了後、バイパスラインの開口端にキャップが被せ、ブリーダーブラインドとバルブタグを除去しました。

夜勤の際、バイパスバルブを開けて硫黄がバイパスラインにアクセスできるようにしました（配管を「メルトアウトする」ため）。

溶解硫黄がトライポイントとして使用しているタンクのバルブから噴出し、パイプラックと溝エリアを覆いました。下水にも漏出しました

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

以下の通り、再委託の手順が遵守されていませんでした。

ポンプを始動してバルブを開ける前に、ラインの立ち合い点検をしていませんでした。
エネルギー遮断器（EID）シートに、トライポイントの開閉実施を確認する署名やイニシャルが付されていませんでした。
作業完了後に、開いたブリーダーの中にブルプラグを備えていませんでした。

彼らは何を学びましたか？

再委託の手順がすべて遵守され、以下を含んでいることを保証します。

ポンプを始動してバルブを開ける前に、ラインの立ち合い点検を行う。
エネルギー遮断器（EID）シートに承認の署名を得る。
作業完了前に、開いたビリーダー内にブルプラグを備える。

エネルギー遮断器（EID）リストのレビュー、更新を行って、再委託の点検リストを含める。

自問自答するか、クルーに質問してください

安全に作業を行うのに必要な点検リスト・書類が揃っていることを、どのように把握しますか？何か揃っていないものがあったりよく分からない部分があった場合、どうすべきですか？

ラインのプラグを抜いた時や抜いた後に、同様のインシデントが起こったことがありますか？

何が起こったのですか？
そのインシデントは、どうしたら未然に防ぐことができましたか？

何が起こったのですか？

作業員等は、硫黄ピットから搭載ラックのトラックへ硫黄を降ろしていました。
バイパスラインが詰まっていました。
何が詰まっているか識別中、90⁰ L 字継手を外し、古いタンクバルブをトライポイントとして使いました。
メンテナンス終了後、バイパスラインの開口端にキャップが被せ、ブリーダーブラインドとバルブタグを除去しました。
夜勤の際、バイパスバルブを開けて硫黄がバイパスラインにアクセスできるようにしました（配管を「メルトアウトする」ため）。
溶解硫黄がトライポイントとして使用しているタンクのバルブから噴出し、パイプラックと溝エリアを覆いました。下水にも漏出しました
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
以下の通り、再委託の手順が遵守されていませんでした。
- ポンプを始動してバルブを開ける前に、ラインの立ち合い点検をしていませんでした。
- エネルギー遮断器（EID）シートに、トライポイントの開閉実施を確認する署名やイニシャルが付されていませんでした。
- 作業完了後に、開いたブリーダーの中にブルプラグを備えていませんでした。
彼らは何を学びましたか？
再委託の手順がすべて遵守され、以下を含んでいることを保証します。
- ポンプを始動してバルブを開ける前に、ラインの立ち合い点検を行う。
- エネルギー遮断器（EID）シートに承認の署名を得る。
- 作業完了前に、開いたビリーダー内にブルプラグを備える。
エネルギー遮断器（EID）リストのレビュー、更新を行って、再委託の点検リストを含める。
自問自答するか、クルーに質問してください
安全に作業を行うのに必要な点検リスト・書類が揃っていることを、どのように把握しますか？何か揃っていないものがあったりよく分からない部分があった場合、どうすべきですか？
ラインのプラグを抜いた時や抜いた後に、同様のインシデントが起こったことがありますか？
- 何が起こったのですか？
- そのインシデントは、どうしたら未然に防ぐことができましたか？