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Qu'est-ce qui s'est passé?
Des ouvriers déchargeaient du soufre depuis une fosse dans des camions sur la rampe de chargement.
Il y a eu une obstruction dans la conduite de dérivation.
Au cours de l'identification de l’obstruction, un coude de 90° a été déposé et une ancienne vanne a été utilisée comme point de test.
A la fin de la maintenance, les extrémités ouvertes des conduites de dérivation ont été fermées et les étiquettes du purgeur et de la vanne ont été enlevées.
Pendant le quart de nuit, la vanne de dérivation s’est ouverte laissant le soufre accéder à la conduite de dérivation (pour "séparer par fusion" la tuyauterie).
Le soufre fondu a été pulvérisé à partir de la vanne utilisée comme point de test, recouvrant la crémaillère de tiges et la diguette de protection de souffre fondu allant dans le réseau d'égouts.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
La procédure de remise en service n'a pas été suivie :
- La conduite n'avait pas été inspectée avant de démarrer la pompe et d’ouvrir la vanne.
- La fiche de dispositif d'isolation d’énergie (EID) n'était pas signée, paraphée avec des initiales, pour vérifier l'ouverture et la fermeture des points de tests.
- Aucun obturateur n’avait été placé sur le purgeur ouvert à la fin du travail.
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Qu'ont-ils appris?
Vérifier que la procédure de remise en service est parfaitement suivie et qu’elle comprend :
- Faire le tour à pied de la conduite avant de démarrer la pompe et d’ouvrir la conduite.
- Signer la fiche de dispositif d'isolation (EID).
- Placer des obturateurs sur le purgeur ouvert avant d'exécuter la tâche.
Revoir et mettre à jour la liste du dispositif d'isolation d’énergie (EID) dans la liste des vérifications de remise en service.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment savez-vous que vous disposez de tous les documents et listes nécessaires pour garantir que vous pouvez exécuter votre tâche en toute sécurité ? Que devez-vous faire si quelque chose manque ou n'est pas clair ?
Pensez à un moment où quelque chose de semblable s'est produit pour vous au moment du débranchement d’une conduite.
- Que s'est-il passé ?
- Comment l'incident aurait-il pu être évité ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Des ouvriers déchargeaient du soufre depuis une fosse dans des camions sur la rampe de chargement.
Il y a eu une obstruction dans la conduite de dérivation.
Au cours de l'identification de l’obstruction, un coude de 90° a été déposé et une ancienne vanne a été utilisée comme point de test.
A la fin de la maintenance, les extrémités ouvertes des conduites de dérivation ont été fermées et les étiquettes du purgeur et de la vanne ont été enlevées.
Pendant le quart de nuit, la vanne de dérivation s’est ouverte laissant le soufre accéder à la conduite de dérivation (pour "séparer par fusion" la tuyauterie).
Le soufre fondu a été pulvérisé à partir de la vanne utilisée comme point de test, recouvrant la crémaillère de tiges et la diguette de protection de souffre fondu allant dans le réseau d'égouts.
Pourquoi cela est-il arrivé?
La procédure de remise en service n'a pas été suivie :
- La conduite n'avait pas été inspectée avant de démarrer la pompe et d’ouvrir la vanne.
- La fiche de dispositif d'isolation d’énergie (EID) n'était pas signée, paraphée avec des initiales, pour vérifier l'ouverture et la fermeture des points de tests.
- Aucun obturateur n’avait été placé sur le purgeur ouvert à la fin du travail.
Qu'ont-ils appris?
Vérifier que la procédure de remise en service est parfaitement suivie et qu’elle comprend :
- Faire le tour à pied de la conduite avant de démarrer la pompe et d’ouvrir la conduite.
- Signer la fiche de dispositif d'isolation (EID).
- Placer des obturateurs sur le purgeur ouvert avant d'exécuter la tâche.
Revoir et mettre à jour la liste du dispositif d'isolation d’énergie (EID) dans la liste des vérifications de remise en service.
Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment savez-vous que vous disposez de tous les documents et listes nécessaires pour garantir que vous pouvez exécuter votre tâche en toute sécurité ? Que devez-vous faire si quelque chose manque ou n'est pas clair ?
Pensez à un moment où quelque chose de semblable s'est produit pour vous au moment du débranchement d’une conduite.
- Que s'est-il passé ?
- Comment l'incident aurait-il pu être évité ?
Des ouvriers déchargeaient du soufre depuis une fosse dans des camions sur la rampe de chargement. Il y a eu une obstruction dans la conduite de dérivation qui était réparée. Plus tard ce même jour, la vanne de dérivation s’est ouverte et du soufre fondu a été pulvérisé à partir de la vanne du réservoir.