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Was ist passiert?
Arbeiter an der Laderampe waren dabei, Schwefel aus der Schwefelgrube auf Lkw abzuladen.
In der Bypassleitung kam es zu einer Verstopfung.
Um den Grund für die Verstopfung festzustellen, wurde ein 90-Grad-Ellbogenstück entfernt und ein altes Tankventil als Testpunkt benutzt.
Nach Abschluss der Wartungsarbeiten wurden die offenen Enden der Umgehungsleitung verschlossen und die Entlüftungssteckscheiben und Ventilabsperrungen entfernt.
Während der Nachtschicht wurde das Bypassventil geöffnet, um Schwefel in die Bypassleitung zu leiten (und um die Leitung „auszuschmelzen“).
Dabei sprühte geschmolzener Schwefel aus dem Tankventil, das als Testpunkt benutzt wurde, über das Leitungsgerüst und den eingedeichten Bereich, wobei etwas Schwefel in den Abfluss gelangte.
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Warum ist das passiert?
Die Vorgehensanweisungen für die Wiederinbetriebnahme wurde nicht eingehalten:
- Vor Einschalten der Pumpe und Öffnen des Ventils erfolgte keine Leitungsbegehung.
- Das Formblatt für die Einrichtung zum Trennen von Energiequellen, mit dem das Öffnen und Schließen von Testpunkten bestätigt wird, war weder unter- noch abgezeichnet worden.
- Nach Beendigung der Arbeiten war kein Rohrabschlussstopfen in den offenen Entlüfter eingesetzt worden.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Veranlassen Sie, dass die Vorschriften zur Wiederinbetriebnahme vollständig eingehalten werden und folgene Anweisungen enthalten:
- Vor dem Einschalten der Pumpe und Öffnen der Leitung ist eine Leitungsbegehung durchzuführen.
- Das Formblatt für die Einrichtung zum Trennen von Energiequellen muss abgezeichnet werden.
- Vor Abschluss der Arbeiten sind Rohrabschlussstopfen in den offenen Entlüfter einzusetzen.
Sorgen Sie dafür, dass die Checkliste zur Wiederinbetriebnahme in der Liste von Einrichtungen zum Trennen von Energiequellen enthalten ist und aktualisieren Sie diese gegebenenfalls.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Woher wissen Sie, dass Sie über alle erforderlichen Checklisten / schriftlichen Unterlagen verfügen, um die Arbeiten sicher auszuführen? Was müssen Sie tun, wenn etwas fehlt oder unklar ist?
Versuchen Sie sich an eine Situation zu erinnern, in der Ihnen etwas Ähnliches passiert ist, als/nachdem Sie einen Stopfen aus einer Leitung entfernt haben.
- Was geschah?
- Wie hätte der Vorfall vermieden werden können?
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Was ist passiert?
Arbeiter an der Laderampe waren dabei, Schwefel aus der Schwefelgrube auf Lkw abzuladen.
In der Bypassleitung kam es zu einer Verstopfung.
Um den Grund für die Verstopfung festzustellen, wurde ein 90-Grad-Ellbogenstück entfernt und ein altes Tankventil als Testpunkt benutzt.
Nach Abschluss der Wartungsarbeiten wurden die offenen Enden der Umgehungsleitung verschlossen und die Entlüftungssteckscheiben und Ventilabsperrungen entfernt.
Während der Nachtschicht wurde das Bypassventil geöffnet, um Schwefel in die Bypassleitung zu leiten (und um die Leitung „auszuschmelzen“).
Dabei sprühte geschmolzener Schwefel aus dem Tankventil, das als Testpunkt benutzt wurde, über das Leitungsgerüst und den eingedeichten Bereich, wobei etwas Schwefel in den Abfluss gelangte.
Warum ist das passiert?
Die Vorgehensanweisungen für die Wiederinbetriebnahme wurde nicht eingehalten:
- Vor Einschalten der Pumpe und Öffnen des Ventils erfolgte keine Leitungsbegehung.
- Das Formblatt für die Einrichtung zum Trennen von Energiequellen, mit dem das Öffnen und Schließen von Testpunkten bestätigt wird, war weder unter- noch abgezeichnet worden.
- Nach Beendigung der Arbeiten war kein Rohrabschlussstopfen in den offenen Entlüfter eingesetzt worden.
Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Veranlassen Sie, dass die Vorschriften zur Wiederinbetriebnahme vollständig eingehalten werden und folgene Anweisungen enthalten:
- Vor dem Einschalten der Pumpe und Öffnen der Leitung ist eine Leitungsbegehung durchzuführen.
- Das Formblatt für die Einrichtung zum Trennen von Energiequellen muss abgezeichnet werden.
- Vor Abschluss der Arbeiten sind Rohrabschlussstopfen in den offenen Entlüfter einzusetzen.
Sorgen Sie dafür, dass die Checkliste zur Wiederinbetriebnahme in der Liste von Einrichtungen zum Trennen von Energiequellen enthalten ist und aktualisieren Sie diese gegebenenfalls.
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Woher wissen Sie, dass Sie über alle erforderlichen Checklisten / schriftlichen Unterlagen verfügen, um die Arbeiten sicher auszuführen? Was müssen Sie tun, wenn etwas fehlt oder unklar ist?
Versuchen Sie sich an eine Situation zu erinnern, in der Ihnen etwas Ähnliches passiert ist, als/nachdem Sie einen Stopfen aus einer Leitung entfernt haben.
- Was geschah?
- Wie hätte der Vorfall vermieden werden können?
Arbeiter an der Laderampe waren dabei, Schwefel aus der Schwefelgrube auf Lkw abzuladen. In der Bypassleitung kam es zu einer Verstopfung, die repariert wurde. Später am Tag wurde das Bypassventil geöffnet, wobei geschmolzener Schwefel aus dem Tankventil sprühte.