-
Wat gebeurde er?
Een werkploeg installeerde een 36”-pijpspoel op een hoogte van ongeveer 30 meter/100 voet boven de grond.
Eerst moest de bestaande spoel worden verwijderd. Vervolgens werd een nieuwe spoel op zijn plaats gehesen en werd geprobeerd om de doorns/pennen aan de tegenflenzen correct aan te brengen.
De werkploeg had echter problemen met het uitlijnen van de flenzen en er werd een kraan ingeschakeld om te helpen.
Na een ploegwissel slaagde de nieuwe werkploeg erin om de pennen te verwijderen zodat ze opnieuw konden beginnen. De spoel bewoog plotseling en klemde een medewerker tegen de balustrade, waardoor hij drie gebroken ribben en miltletsel opliep.
-
Waarom gebeurde het?
- Door het gebruik van de kraan werd niet herkende opgeslagen energie tussen de pijpspoelen gecreëerd.
- De vervanging van de spoel werd niet beheerd als een ‘kritieke taak’.
- De taak omvatte meerdere wisselingen van teamleden.
-
Wat hebben ze ervan geleerd?
- Controleer of de uitvoering van de taak kritiek is en de bijbehorende beheersingsmaatregelen voldoende zijn.
- Controleer of de specifieke hijsplannen voor hijsen en takelen adequaat zijn.
- Herken en beheers activiteiten die opgeslagen energie kunnen creëren.
- Zorg dat er bij ploegwisselingen een adequate overdracht plaatsvindt.
-
Stel uzelf of uw team de vraag
Hoe kan zoiets hier gebeuren?
Wat moeten we doen als een taak niet volgens plan verloopt en moet worden veranderd?
Welke potentiële opgeslagen energie is aanwezig in de taak van vandaag?
Hoe zorgen we ervoor dat wij (of onze collega's) alle informatie hebben die nodig is bij de overdracht?
Toevoegen aan beginscherm
Naam van de inhoud
Selecteer bestaande categorie:
Naam van de inhoud
Nieuwe verzameling
Verzameling bewerken
Wat gebeurde er?
Een werkploeg installeerde een 36”-pijpspoel op een hoogte van ongeveer 30 meter/100 voet boven de grond.
Eerst moest de bestaande spoel worden verwijderd. Vervolgens werd een nieuwe spoel op zijn plaats gehesen en werd geprobeerd om de doorns/pennen aan de tegenflenzen correct aan te brengen.
De werkploeg had echter problemen met het uitlijnen van de flenzen en er werd een kraan ingeschakeld om te helpen.
Na een ploegwissel slaagde de nieuwe werkploeg erin om de pennen te verwijderen zodat ze opnieuw konden beginnen. De spoel bewoog plotseling en klemde een medewerker tegen de balustrade, waardoor hij drie gebroken ribben en miltletsel opliep.
Waarom gebeurde het?
- Door het gebruik van de kraan werd niet herkende opgeslagen energie tussen de pijpspoelen gecreëerd.
- De vervanging van de spoel werd niet beheerd als een ‘kritieke taak’.
- De taak omvatte meerdere wisselingen van teamleden.
Wat hebben ze ervan geleerd?
- Controleer of de uitvoering van de taak kritiek is en de bijbehorende beheersingsmaatregelen voldoende zijn.
- Controleer of de specifieke hijsplannen voor hijsen en takelen adequaat zijn.
- Herken en beheers activiteiten die opgeslagen energie kunnen creëren.
- Zorg dat er bij ploegwisselingen een adequate overdracht plaatsvindt.
Stel uzelf of uw team de vraag
Hoe kan zoiets hier gebeuren?
Wat moeten we doen als een taak niet volgens plan verloopt en moet worden veranderd?
Welke potentiële opgeslagen energie is aanwezig in de taak van vandaag?
Hoe zorgen we ervoor dat wij (of onze collega's) alle informatie hebben die nodig is bij de overdracht?
Een werkploeg installeerde een 36”-pijpspoel op een hoogte van ongeveer 30 meter/100 voet boven de grond. De spoel bewoog plotseling en klemde een medewerker tegen de balustrade, waardoor hij drie gebroken ribben en miltletsel opliep.
