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¿Qué sucedió?
Un equipo de trabajo estaba instalando un carrete de tubería de 36 pulgadas a una altura, aproximadamente, de unos 100 pies (30 metros) del suelo.
Para la tarea, primero había que retirar el carrete existente. Luego, se izaba y colocaba un nuevo carrete, y se intentó instalar correctamente los pasadores/alineadores en las bridas de conexión.
Sin embargo, al equipo le estaba resultando difícil alinear las bridas, y se llamó una grúa para que les asistiera.
Después de un cambio de turno, el nuevo equipo consiguió retirar los pasadores para que se pudiera empezar la tarea. El carrete se movió de repente, aprisionando a un trabajador contra la barandilla, provocando la fractura de tres costillas y lesiones en el bazo.
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¿Por qué sucedió?
- La manipulación de la grúa causó una acumulación de energía no identificada entre los carretes.
- La sustitución del carrete no se gestionó como "tarea crítica".
- La tarea requirió numerosos cambios de turno y, por ello, personal diferente.
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¿Qué han aprendido?
- Verificar el nivel crítico de la tarea, y que los controles asociados sean adecuados.
- Comprobar que los planes de trabajo concretos para las tareas de izado y elevación sean adecuados.
- Reconocer y gestionar actividades que puedan generar acumulación de energía.
- Comprueba que se da una entrega de documentación adecuada con cada cambio de turno.
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Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Puede ocurrirnos algo así?
Si los trabajos no marchan según lo esperado y necesitan cambios, ¿cómo debemos proceder?
¿Dónde podría darse una acumulación de energía en las tareas de hoy?
¿Cómo podemos asegurarnos de que nosotros (o nuestros compañeros) tenemos toda la información necesaria con cada cambio de turno?
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Un equipo de trabajo estaba instalando un carrete de tubería de 36 pulgadas a una altura, aproximadamente, de unos 100 pies (30 metros) del suelo.
Para la tarea, primero había que retirar el carrete existente. Luego, se izaba y colocaba un nuevo carrete, y se intentó instalar correctamente los pasadores/alineadores en las bridas de conexión.
Sin embargo, al equipo le estaba resultando difícil alinear las bridas, y se llamó una grúa para que les asistiera.
Después de un cambio de turno, el nuevo equipo consiguió retirar los pasadores para que se pudiera empezar la tarea. El carrete se movió de repente, aprisionando a un trabajador contra la barandilla, provocando la fractura de tres costillas y lesiones en el bazo.
¿Por qué sucedió?
- La manipulación de la grúa causó una acumulación de energía no identificada entre los carretes.
- La sustitución del carrete no se gestionó como "tarea crítica".
- La tarea requirió numerosos cambios de turno y, por ello, personal diferente.
¿Qué han aprendido?
- Verificar el nivel crítico de la tarea, y que los controles asociados sean adecuados.
- Comprobar que los planes de trabajo concretos para las tareas de izado y elevación sean adecuados.
- Reconocer y gestionar actividades que puedan generar acumulación de energía.
- Comprueba que se da una entrega de documentación adecuada con cada cambio de turno.
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Si los trabajos no marchan según lo esperado y necesitan cambios, ¿cómo debemos proceder?
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¿Cómo podemos asegurarnos de que nosotros (o nuestros compañeros) tenemos toda la información necesaria con cada cambio de turno?
Un equipo de trabajo estaba instalando un carrete de tubería de 36 pulgadas a una altura, aproximadamente, de unos 100 pies (30 metros) del suelo. El carrete se movió de repente, aprisionando a un trabajador contra la barandilla, provocando la fractura de tres costillas y lesiones en el bazo.
