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Qu'est-ce qui s'est passé?
Une équipe de travail installait un tuyau de 36 pouces à une hauteur d'environ 100 pieds (30 mètres) au-dessus du sol.
La première tâche exigeait la dépose du tuyau existant.
Un nouveau tuyau a ensuite été soulevé en place et on a tenté d’installer correctement les goupilles/goujons sur les brides d'accouplement.
Toutefois, l'équipe de travail a eu des difficultés pour aligner les brides et une grue a été amenée pour aider.
Après un changement de poste, la nouvelle équipe a enlevé les goujons filetés pour pouvoir redémarrer la tâche. Le tuyau s’est subitement déplacé, projetant un ouvrier contre la main courante, il a eu trois côtes cassées et une lésion de la rate.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
- La manœuvre de la grue avait créé une énergie emmagasinée non reconnue entre les tuyaux.
- Le remplacement du tuyau n'a pas été géré comme une "tâche critique".
- La tâche impliquait plusieurs changements des membres de l'équipe.
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Qu'ont-ils appris?
- Vérifier la criticité de l'exécution de la tâche et vérifier que les contrôles associés sont appropriés.
- Confirmer que les plans de montage spécifiques pour les opérations de levage et de treuillage sont adéquats.
- Reconnaître et gérer les activités qui peuvent créer de l'énergie emmagasinée.
- Vérifier qu’un passage de consignes correct a lieu au moment des changements d'équipes.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment quelque chose de semblable pourrait-il se produire ici ?
Si une tâche ne se déroule pas suivant le plan prévu et si le plan prévu doit être modifié, que devons-nous faire ?
Quel potentiel d'énergie emmagasinée est présent dans la tâche d'aujourd'hui ?
Comment pouvons-nous nous assurer que nous (ou nos collègues) disposons de toutes les informations nécessaires au moment du changement d'équipe et du passage des consignes?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Une équipe de travail installait un tuyau de 36 pouces à une hauteur d'environ 100 pieds (30 mètres) au-dessus du sol.
La première tâche exigeait la dépose du tuyau existant.
Un nouveau tuyau a ensuite été soulevé en place et on a tenté d’installer correctement les goupilles/goujons sur les brides d'accouplement.
Toutefois, l'équipe de travail a eu des difficultés pour aligner les brides et une grue a été amenée pour aider.
Après un changement de poste, la nouvelle équipe a enlevé les goujons filetés pour pouvoir redémarrer la tâche. Le tuyau s’est subitement déplacé, projetant un ouvrier contre la main courante, il a eu trois côtes cassées et une lésion de la rate.
Pourquoi cela est-il arrivé?
- La manœuvre de la grue avait créé une énergie emmagasinée non reconnue entre les tuyaux.
- Le remplacement du tuyau n'a pas été géré comme une "tâche critique".
- La tâche impliquait plusieurs changements des membres de l'équipe.
Qu'ont-ils appris?
- Vérifier la criticité de l'exécution de la tâche et vérifier que les contrôles associés sont appropriés.
- Confirmer que les plans de montage spécifiques pour les opérations de levage et de treuillage sont adéquats.
- Reconnaître et gérer les activités qui peuvent créer de l'énergie emmagasinée.
- Vérifier qu’un passage de consignes correct a lieu au moment des changements d'équipes.
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Comment quelque chose de semblable pourrait-il se produire ici ?
Si une tâche ne se déroule pas suivant le plan prévu et si le plan prévu doit être modifié, que devons-nous faire ?
Quel potentiel d'énergie emmagasinée est présent dans la tâche d'aujourd'hui ?
Comment pouvons-nous nous assurer que nous (ou nos collègues) disposons de toutes les informations nécessaires au moment du changement d'équipe et du passage des consignes?
Une équipe installait un tuyau de 36 pouces à une hauteur d'environ 100 pieds (30 mètres) au-dessus du sol. Le tuyau s’est subitement déplacé, projetant un ouvrier contre la main courante, il a eu trois côtes cassées et une lésion de la rate.
