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O que aconteceu?
Uma tripulação estava instalando um carretel de tubos de 36” a uma altura de aproximadamente 100 pés (30 metros) acima do solo.
A tarefa primeiro exigia a remoção do carretel existente. Um novo carretel foi então levantado no lugar e foi feita uma tentativa de instalar corretamente os pinos/pernos de derivação nos flanges correspondentes.
No entanto, a equipe de trabalho teve dificuldades para alinhar os flanges e um guindaste foi trazido para ajudar.
Após uma mudança de turno, a equipe de trabalho que se aproximava conseguiu remover os pinos para que pudessem reiniciar a tarefa. O carretel de repente se deslocou, prendendo um trabalhador contra o corrimão, e fazendo com que ele tivesse três costelas quebradas e uma lesão espelétrica.
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Por que isso aconteceu?
- A manipulação do guindaste criava energia armazenada não reconhecida entre as bobinas de tubos.
- A substituição do carretel não foi gerenciada como uma "tarefa crítica".
- A tarefa abrangeu várias mudanças nos membros da equipe.
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O que eles aprenderam?
- Verifique se a criticidade da execução da tarefa e os controles associados são apropriados.
- Confirme se os planos de amarração específicos para atividades de içamento e levantamente são adequados.
- Reconhecer e gerenciar atividades que podem criar energia armazenada.
- Verifique se a transferência adequada ocorre entre os membros da tripulação.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Como algo assim pode acontecer aqui?
Se um trabalho não sai conforme o planejado e precisa ser mudado, o que devemos fazer?
Qual potencial de energia armazenada está presente na tarefa de hoje?
Como podemos ter certeza de que nós (ou nossos colegas) temos todas as informações de que precisam na passagem de turno?
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O que aconteceu?
Uma tripulação estava instalando um carretel de tubos de 36” a uma altura de aproximadamente 100 pés (30 metros) acima do solo.
A tarefa primeiro exigia a remoção do carretel existente. Um novo carretel foi então levantado no lugar e foi feita uma tentativa de instalar corretamente os pinos/pernos de derivação nos flanges correspondentes.
No entanto, a equipe de trabalho teve dificuldades para alinhar os flanges e um guindaste foi trazido para ajudar.
Após uma mudança de turno, a equipe de trabalho que se aproximava conseguiu remover os pinos para que pudessem reiniciar a tarefa. O carretel de repente se deslocou, prendendo um trabalhador contra o corrimão, e fazendo com que ele tivesse três costelas quebradas e uma lesão espelétrica.
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Por que isso aconteceu?
- A manipulação do guindaste criava energia armazenada não reconhecida entre as bobinas de tubos.
- A substituição do carretel não foi gerenciada como uma "tarefa crítica".
- A tarefa abrangeu várias mudanças nos membros da equipe.
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O que eles aprenderam?
- Verifique se a criticidade da execução da tarefa e os controles associados são apropriados.
- Confirme se os planos de amarração específicos para atividades de içamento e levantamente são adequados.
- Reconhecer e gerenciar atividades que podem criar energia armazenada.
- Verifique se a transferência adequada ocorre entre os membros da tripulação.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Como algo assim pode acontecer aqui?
Se um trabalho não sai conforme o planejado e precisa ser mudado, o que devemos fazer?
Qual potencial de energia armazenada está presente na tarefa de hoje?
Como podemos ter certeza de que nós (ou nossos colegas) temos todas as informações de que precisam na passagem de turno?
Uma tripulação estava instalando um carretel de tubos de 36” a uma altura de aproximadamente 100 pés (30 metros) acima do solo. O carretel de repente se deslocou, prendendo um trabalhador contra o corrimão, e fazendo com que ele tivesse três costelas quebradas e uma lesão espelétrica.