リフト操作時の、予想外の管の動き

何が起こったのですか？

作業員の一人は、地上約 100　フィート（30 m ）の高所で、36 インチのパイプスプールを備え付けていました。

そのタスクにおける最初の手順は、現存のスプールを除去することでした。新しいスプールをその位置まで吊り上げて、相フランジにドリフトピン・スタッドを正しく設置しようとしていました。

ただし、作業員が相フランジを一直線に合わせられなかったため、支援にクレーンを呼びました。

シフトが変わった後、新シフトの作業員が、タスクを再開するためにそのスタッドを除去しました。そのスプールが突然動いて作業員がハンドレールに投げ出されたため、肋骨が 3 本折れ、脾臓に損傷を負いました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

クレーン操作の結果、管スプール間に認識できない蓄積エネルギーが生じました。
スプール取り換えは、「クリティカルなタスク」として管理されていませんでした。
タスク実行中に、チーム員の交代が数回ありました。

彼らは何を学びましたか？

タスク実施の重要さとそれに関する管理制御が適切であることを確認します。
リフティングと巻き上げ活動に関する索具装備計画が適切であることを確認します。
蓄積エネルギーを生じる可能性がある活動を認識します。
交代クルーの間で適切な引継ぎがあることを確認します。

自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？

作業が計画通りに行かず、変更が必要な場合、何をすべきですか？

今日のタスクにおいて、どのような蓄積エネルギーが存在すると考えられますか？

シフト交代の引継ぎ時に、作業員（または同僚）には必要な情報が必ずあるあるようにするには、どうしたらいいでしょうか？

何が起こったのですか？

作業員の一人は、地上約 100　フィート（30 m ）の高所で、36 インチのパイプスプールを備え付けていました。
そのタスクにおける最初の手順は、現存のスプールを除去することでした。新しいスプールをその位置まで吊り上げて、相フランジにドリフトピン・スタッドを正しく設置しようとしていました。
ただし、作業員が相フランジを一直線に合わせられなかったため、支援にクレーンを呼びました。
シフトが変わった後、新シフトの作業員が、タスクを再開するためにそのスタッドを除去しました。そのスプールが突然動いて作業員がハンドレールに投げ出されたため、肋骨が 3 本折れ、脾臓に損傷を負いました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
- クレーン操作の結果、管スプール間に認識できない蓄積エネルギーが生じました。
- スプール取り換えは、「クリティカルなタスク」として管理されていませんでした。
- タスク実行中に、チーム員の交代が数回ありました。
彼らは何を学びましたか？
- タスク実施の重要さとそれに関する管理制御が適切であることを確認します。
- リフティングと巻き上げ活動に関する索具装備計画が適切であることを確認します。
- 蓄積エネルギーを生じる可能性がある活動を認識します。
- 交代クルーの間で適切な引継ぎがあることを確認します。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
作業が計画通りに行かず、変更が必要な場合、何をすべきですか？
今日のタスクにおいて、どのような蓄積エネルギーが存在すると考えられますか？
シフト交代の引継ぎ時に、作業員（または同僚）には必要な情報が必ずあるあるようにするには、どうしたらいいでしょうか？