作業員がコンクリートミキサー車とポンプ車の間に挟まれた

何が起こったのですか？

ある作業員が、ミキサー車からコンクリートポンプ車へコンクリートを移す準備をしていました。

彼は、ミキサー車のシュート（chute）をポンプ車のホッパーに設定していました。そのとき、車が後方へ動き始めました。

作業員はミキサー車とポンプ車の間に挟まれました。

彼は現場で応急処置を受け、同日に無事に帰宅しました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

作業員は、ミキサー車の油圧系統が作動していなかったため一時的なハンドルを使用してシュート（chute）を調整しなければなりませんでした。このため、彼は危険な場所に立っていたのです。

また、トラックの運転手は納入作業を割り振られるまで8時間待機していたのです。このため、運転手は集中力を欠くことになってしまいました。

運転手はハンドブレーキを入れるのを忘れ、フットブレーキが完全にはかかっていないことに気づきませんでした。

トラックの運転手とIP（injured person/負傷者）の間で、2台のトラックの配置手順について情報伝達が円滑に行われていませんでした。

2台の車の間に配置された作業員たちが被るハザードが認識されていませんでした。

ジョブセーフティ分析（JSA）は、バッチ化設備（batching plant）でのみの作業を対象としており、各現場へのコンクリートの供給作業は対象となっていませんでした。

彼らは何を学びましたか？

使用されるすべての車が完全な状態で機能することを確認してください。作業員が一時的な次善策を使用することを余儀なくされるようなことはあってはなりません。

破損した、安全性が確保されていない装置にはタグを掲げ、使用されることのないように隔離しておくことを検討してください。

不意に車両が動くことのないように、強固なバリアとして車止めを使用することを検討してください。

「作業員が単独で」行う作業については、補助者を投入することを検討してください。

作業員とチームは、誤解の発生を防ぐため、お互いに明確な情報伝達を行うことを心掛けるべきです（たとえば、手順、作業の間に立つ位置など）。

JSAが、実施する必要のあるすべての作業を対象としていることを確認してください。

現場で行われる各下請業者へのコンクリートの供給を、手順、およびJSAに含めてください。

すべての作業について、ハザードや人為的な要因に関するリスク評価を完全な形で実施してください。

すべての人員が、作業に関連したリスクについて把握していることを確認してください。

自問自答するか、クルーに質問してください

コンクリートを扱う作業に関する現在の手順とJSAで、現場へのコンクリートの供給が扱われていますか？

破損した、安全性が確保されていない装置にタグを掲げ、使用されることのないよう隔離しておくためのプロセスは用意されていますか？用意されていない場合、そうすべきですか？

それぞれの作業を遂行することに関連した精神面の疲労に伴うリスクを最小限に抑えていますか？

情報伝達の欠如がもたらす可能性のあるリスクについて、人員に確実に把握してもらうために、どのようなことを行いますか？

このようなことが起こるのを防ぐために、どのような対策をしていますか？どうすれば改善できますか？

何が起こったのですか？

ある作業員が、ミキサー車からコンクリートポンプ車へコンクリートを移す準備をしていました。
彼は、ミキサー車のシュート（chute）をポンプ車のホッパーに設定していました。そのとき、車が後方へ動き始めました。
作業員はミキサー車とポンプ車の間に挟まれました。
彼は現場で応急処置を受け、同日に無事に帰宅しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
作業員は、ミキサー車の油圧系統が作動していなかったため一時的なハンドルを使用してシュート（chute）を調整しなければなりませんでした。このため、彼は危険な場所に立っていたのです。
また、トラックの運転手は納入作業を割り振られるまで8時間待機していたのです。このため、運転手は集中力を欠くことになってしまいました。
- 運転手はハンドブレーキを入れるのを忘れ、フットブレーキが完全にはかかっていないことに気づきませんでした。
トラックの運転手とIP（injured person/負傷者）の間で、2台のトラックの配置手順について情報伝達が円滑に行われていませんでした。
2台の車の間に配置された作業員たちが被るハザードが認識されていませんでした。
- ジョブセーフティ分析（JSA）は、バッチ化設備（batching plant）でのみの作業を対象としており、各現場へのコンクリートの供給作業は対象となっていませんでした。
彼らは何を学びましたか？
使用されるすべての車が完全な状態で機能することを確認してください。作業員が一時的な次善策を使用することを余儀なくされるようなことはあってはなりません。
- 破損した、安全性が確保されていない装置にはタグを掲げ、使用されることのないように隔離しておくことを検討してください。
不意に車両が動くことのないように、強固なバリアとして車止めを使用することを検討してください。
「作業員が単独で」行う作業については、補助者を投入することを検討してください。
作業員とチームは、誤解の発生を防ぐため、お互いに明確な情報伝達を行うことを心掛けるべきです（たとえば、手順、作業の間に立つ位置など）。
JSAが、実施する必要のあるすべての作業を対象としていることを確認してください。
- 現場で行われる各下請業者へのコンクリートの供給を、手順、およびJSAに含めてください。
すべての作業について、ハザードや人為的な要因に関するリスク評価を完全な形で実施してください。
すべての人員が、作業に関連したリスクについて把握していることを確認してください。
自問自答するか、クルーに質問してください

コンクリートを扱う作業に関する現在の手順とJSAで、現場へのコンクリートの供給が扱われていますか？
破損した、安全性が確保されていない装置にタグを掲げ、使用されることのないよう隔離しておくためのプロセスは用意されていますか？用意されていない場合、そうすべきですか？
それぞれの作業を遂行することに関連した精神面の疲労に伴うリスクを最小限に抑えていますか？
情報伝達の欠如がもたらす可能性のあるリスクについて、人員に確実に把握してもらうために、どのようなことを行いますか？
このようなことが起こるのを防ぐために、どのような対策をしていますか？どうすれば改善できますか？