盲点インシデントフォークリフトが接触し、作業員が負傷

何が起こったのですか？

一人の作業員が造船所を横切っている時、フォークリフトが脚に接触しました。

当たったために体が振り回されフォーク上に倒れた時、右側の肩と腰を打ち、ヘルメットと保護メガネがとれました。

作業員がフォーク上に倒れたため、オペレータは機械を止め、フォークリフトの外に出て怪我人の有無を調べました。

怪我をした作業員は大丈夫そうだったので、自分の作業現場に戻りました。

ところが、肩と腰の痛みが消えないため、病院で診てもらったが、骨折や内傷はありませんでした。作業員の作業は制限付きとなりました。

その事故は、造船所の監視カメラに映っていました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

フォークリフト運転手台の設計は、運転手台から広くハッキリとした視野が得られルものではありませんでした。怪我をした作業員は、フォークリフト運転手の死角にいました。

運転手は、フォークリフトを初めて運転した時、死角があることを認識していましたが、その監視を怠っていました。

フォークリフトのオペレータが、建物の横にトラックが駐車してあったため、いきなり運転角度を調整しました。

造船所における危険認識が欠如していた点：

造船所内には専用の歩道がなかったため、作業員等は制限無しにどこでも歩行が可能でした。
ただし、この危険は作業場・機械製作所で認識され、ペンキで歩道が設けられていました。

可動式器具・装置に対する通行管理がなされていませんでした。作業員等は、方向や角度を気にせず敷地内を自由に行き来できたが、器具のオペレータは、インシデントを起こしやすい状態になっていました。

怪我を負った作業員には、フォークリフトが接触するまでこれが見えておらず、造船所にあった可動式器具・装置に気が付くことはありませんでした。

フォークリフトのオペレータもその作業員も、リスクに対して無頓着だったのです。

彼らは何を学びましたか？

造船所内を歩き回る時は、作業員全員が適切な個人用保護装置（PPE）を着けていることを確認します。

造船所内はできる限り整理し、障害物がないようにします。

作業員等が造船所内移動に関するリスクを認識し、無頓着にならないようにします。

造船所内ではフォークリフトや他機器に最高 15 km/時間のスピード制限を課します。

本インシデントに重点を置いた社内通知を行い、どうしたら改善できるか、労働力からの提案を募ります。

昇降台車に関する重要な基準をレビューし、提案があれば採用します。

自問自答するか、クルーに質問してください

認識済み問題（運転中の盲点等）について、インシデント発生リスクを削減するには何ができますか？

自分の作業場のリスクに対して、どうしたら無頓着にならないようにできますか？

機器が安全に操作されていない（速すぎる、オペレータが標識を無視等）場面に遭遇した場合、何ができますか？

自分が働く造船所の安全性を高める（専用歩道がない場合、可動性機器の通行管理システム、現場特有の問題等）ためには、何ができますか？

何が起こったのですか？

一人の作業員が造船所を横切っている時、フォークリフトが脚に接触しました。
当たったために体が振り回されフォーク上に倒れた時、右側の肩と腰を打ち、ヘルメットと保護メガネがとれました。
作業員がフォーク上に倒れたため、オペレータは機械を止め、フォークリフトの外に出て怪我人の有無を調べました。
怪我をした作業員は大丈夫そうだったので、自分の作業現場に戻りました。
ところが、肩と腰の痛みが消えないため、病院で診てもらったが、骨折や内傷はありませんでした。作業員の作業は制限付きとなりました。
その事故は、造船所の監視カメラに映っていました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
フォークリフト運転手台の設計は、運転手台から広くハッキリとした視野が得られルものではありませんでした。怪我をした作業員は、フォークリフト運転手の死角にいました。
運転手は、フォークリフトを初めて運転した時、死角があることを認識していましたが、その監視を怠っていました。
フォークリフトのオペレータが、建物の横にトラックが駐車してあったため、いきなり運転角度を調整しました。
造船所における危険認識が欠如していた点：
- 造船所内には専用の歩道がなかったため、作業員等は制限無しにどこでも歩行が可能でした。
- ただし、この危険は作業場・機械製作所で認識され、ペンキで歩道が設けられていました。
可動式器具・装置に対する通行管理がなされていませんでした。作業員等は、方向や角度を気にせず敷地内を自由に行き来できたが、器具のオペレータは、インシデントを起こしやすい状態になっていました。
怪我を負った作業員には、フォークリフトが接触するまでこれが見えておらず、造船所にあった可動式器具・装置に気が付くことはありませんでした。
フォークリフトのオペレータもその作業員も、リスクに対して無頓着だったのです。
彼らは何を学びましたか？

造船所内を歩き回る時は、作業員全員が適切な個人用保護装置（PPE）を着けていることを確認します。
造船所内はできる限り整理し、障害物がないようにします。
作業員等が造船所内移動に関するリスクを認識し、無頓着にならないようにします。
造船所内ではフォークリフトや他機器に最高 15 km/時間のスピード制限を課します。
本インシデントに重点を置いた社内通知を行い、どうしたら改善できるか、労働力からの提案を募ります。
昇降台車に関する重要な基準をレビューし、提案があれば採用します。
自問自答するか、クルーに質問してください

認識済み問題（運転中の盲点等）について、インシデント発生リスクを削減するには何ができますか？
自分の作業場のリスクに対して、どうしたら無頓着にならないようにできますか？
機器が安全に操作されていない（速すぎる、オペレータが標識を無視等）場面に遭遇した場合、何ができますか？
自分が働く造船所の安全性を高める（専用歩道がない場合、可動性機器の通行管理システム、現場特有の問題等）ためには、何ができますか？