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Qu'est-ce qui s'est passé?
Un accouplement de la pompe a été remplacé pour éliminer les fortes vibrations.
14 mois plus tard, le joint mécanique de la pompe (dispositif à joint unique) a cédé, entraînant un feu déclenché par le carburéacteur au contact avec le corps de palier chaud.
L’équipement et les biens ont été endommagés. L’incident aurait pu provoquer des blessures et un impact sur l’environnement.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Un test n'avait pas été effectué pour confirmer l’efficacité des réparations faites il y a 14 mois.
Le joint avait cédé à cause d'une défaillance du palier provoquée par des vibrations causées par un ou plusieurs des facteurs suivants :
- La pompe avait auparavant fonctionné avec des vibrations élevées pendant plusieurs jours.
- Désalignement de la pompe et du moteur était dû aux causes suivantes :
- une déformation de la conduite
- un alignement précédent inefficace
- La présence d’un objet étranger (écrou ¾ pouces) dans le rotor de la pompe avait conduit à un déséquilibre.
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Qu'ont-ils appris?
Créer une procédure pour la remise en service d’un équipement rotatif, comprenant :
- l’implication des mécaniciens
- une liste des contrôles de la réinstallation
- un contrôle des vibrations en tant qu’étape figurant sur le bon de travail
- des patrouilles de routine de contrôle des opérateurs
Evaluer le programme de changement de pompe et valider que toutes les pompes sont incluses dans le programme et sont utilisées pendant assez longtemps pour recueillir des données sur les vibrations. Elaborer un processus pour gérer les dérogations au programme.
Etablir des spécifications pour vérifier et documenter les déformations de conduites et leur alignement après des réparations.
Réviser les procédures de fermeture de l'équipement pour vérifier l’absence de fixations détachées et de débris.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment un tel événement pourrait-il se produire ici ?
Imaginer un exemple dans lequel nous n'avons pas vérifié l’efficacité d’une réparation.
Comment pouvez-vous vérifier la fréquence de vibrations avant remise en service ?
Etes-vous personnellement responsable des essais ? Sinon, qui est responsable et comment savez-vous que l’équipement a passé les essais avec succès et qu’on peut l’utiliser en toute sécurité ?
Comment pouvons-nous améliorer nos procédures de remise en service ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Un accouplement de la pompe a été remplacé pour éliminer les fortes vibrations.
14 mois plus tard, le joint mécanique de la pompe (dispositif à joint unique) a cédé, entraînant un feu déclenché par le carburéacteur au contact avec le corps de palier chaud.
L’équipement et les biens ont été endommagés. L’incident aurait pu provoquer des blessures et un impact sur l’environnement.
Pourquoi cela est-il arrivé?
Un test n'avait pas été effectué pour confirmer l’efficacité des réparations faites il y a 14 mois.
Le joint avait cédé à cause d'une défaillance du palier provoquée par des vibrations causées par un ou plusieurs des facteurs suivants :
- La pompe avait auparavant fonctionné avec des vibrations élevées pendant plusieurs jours.
- Désalignement de la pompe et du moteur était dû aux causes suivantes :
- une déformation de la conduite
- un alignement précédent inefficace
- La présence d’un objet étranger (écrou ¾ pouces) dans le rotor de la pompe avait conduit à un déséquilibre.
Qu'ont-ils appris?
Créer une procédure pour la remise en service d’un équipement rotatif, comprenant :
- l’implication des mécaniciens
- une liste des contrôles de la réinstallation
- un contrôle des vibrations en tant qu’étape figurant sur le bon de travail
- des patrouilles de routine de contrôle des opérateurs
Evaluer le programme de changement de pompe et valider que toutes les pompes sont incluses dans le programme et sont utilisées pendant assez longtemps pour recueillir des données sur les vibrations. Elaborer un processus pour gérer les dérogations au programme.
Etablir des spécifications pour vérifier et documenter les déformations de conduites et leur alignement après des réparations.
Réviser les procédures de fermeture de l'équipement pour vérifier l’absence de fixations détachées et de débris.
Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment un tel événement pourrait-il se produire ici ?
Imaginer un exemple dans lequel nous n'avons pas vérifié l’efficacité d’une réparation.
Comment pouvez-vous vérifier la fréquence de vibrations avant remise en service ?
Etes-vous personnellement responsable des essais ? Sinon, qui est responsable et comment savez-vous que l’équipement a passé les essais avec succès et qu’on peut l’utiliser en toute sécurité ?
Comment pouvons-nous améliorer nos procédures de remise en service ?
Le carburéacteur s’est échappé d’un joint mécanique de pompe et s’est enflammé par contact avec le corps de palier chaud. L’équipement et les biens ont été endommagés.
