工人在清潔過程中未經授權進入煤油罐

發生了什麼?

在進行壓力測試之前，有兩名技術人員和一名主管（在這方面均有豐富的經驗）正在對地下煤油罐進行清潔和除氣。
除了死油外，其他油品已清除乾淨。該作業計畫使用肥皂水清洗並抽出死油。
由於沒有泵和水，他們決定將鋁制桶栓在繩子上，來舀出死油。
其中一名工人不顧主管的指示，跳進了油罐，開始舀罐底剩餘的油品，結果暈倒。第二名技術人員沖進去救他，但也暈倒了。
主管在胸部綁住了一根繩子，進入了油罐。他救出了第二名技術人員後，也暈倒了。他被圍觀人員用繩子拖了出來。
第一名技術人員被消防隊移走，宣佈死亡。
為什麼發生?
已制定了預防計畫和作業許可證，並獲得了批准。由於沒有必要進入油罐，因此沒有簽發准入許可證，也沒有提供氣體檢測設備。
作業範圍發生變化：泵延誤，作業現場沒有清洗水。
導致暈倒和死亡的原因可能是：
- 高濃度的碳氫化合物蒸氣可能有毒，並具有爆炸性。
- 缺氧。
- 硫化氫：罐底淤泥中的細菌活動可能產生硫化氫——劇毒。高含量情況下，可能無法聞出硫化氫的「臭雞蛋」味。這是碳氫化合物儲罐的一大危險。
- 其他有毒氣體：主要是加油站內車輛排出的廢氣。
他們學到了什麼?
密閉空間，特別是地下碳氫化合物儲罐十分危險（可能致死）。
作業流程應儘量減少進入罐內的需求。
如果無法按計畫進行操作，則必須停止作業。
進入密閉空間應要求：
- 具有特定的作業許可證。
- 進入前要採取環境控制措施。
- 保護措施，例如監督和緊急疏散計畫。
對於蒸餾物（煤油、柴油、燃料油等），必須始終考量硫化氫的風險。
如果沒有提供救援手段，請勿嘗試在密閉空間內救人。
問您自己或您的團隊

為何這類事故會在此處發生？
在你看來，為什麼工人要這麼做？
想一想，在過去，你在嘗試執行類似的任務，但沒有合適的設備或計畫發生變化時，你是怎麼做的？
今天的作業計畫是什麼？如果計畫發生變化，該怎麼辦？
我們還能從這次事故中學到些什麼？