Trabalhador entra no tanque de querosene durante a limpeza sem autorização

Dois técnicos e um supervisor (todos com experiência nesta operação) estavam limpando e desgaseificando um tanque de querosene subterrâneo antes do teste de pressão.

O produto foi removido, exceto para estoque morto. O plano era limpar com água e sabão e retirar o estoque morto.

Como uma bomba e água não estavam disponíveis, eles decidiram usar um balde de alumínio preso a uma corda para remover o estoque morto.

Um dos trabalhadores, contra as instruções de seu supervisor, saltou para o tanque e começou a recolher o produto restante no fundo do tanque. Ele desmaiou. O segundo técnico entrou correndo para resgatá-lo, mas também desmaiou.

O supervisor amarrou uma corda em volta do peito e entrou no tanque. Ele resgatou o segundo técnico, mas desmaiou. Ele foi arrastado por curiosos usando a corda.

O primeiro técnico foi afastado pelo corpo de bombeiros e declarado morto.

Plano de prevenção e autorização de trabalho foram preparados e autorizados. Uma vez que não houve necessidade de entrar no tanque, nenhuma autorização de entrada foi emitida, nem foi fornecido equipamento de detecção de gás.

Mudança de escopo de trabalho: bomba atrasada e água de limpeza não disponível no local.

Causa de desmaio e morte provável devido a:

• Vapores de hidrocarbonetos em alta concentração podem ser tóxicos. Eles também são explosivos.
• Falta de oxigênio.
• Sulfeto de hidrogênio: a atividade bacteriana em sedimentos no fundo do tanque pode gerar sulfeto de hidrogênio - isso é muito tóxico. Em grandes quantidades, pode não ser possível sentir o cheiro de enxofre de "ovo podre".  Este é um grande perigo em tanques de armazenamento de hidrocarbonetos.
• Outros gases tóxicos: principalmente os gases de exaustão de veículos em postos de gasolina.

Espaços confinados e especialmente tanques de armazenamento de hidrocarbonetos subterrâneos são perigosas (risco de morte).

Os procedimentos de trabalho devem minimizar a necessidade de entrar nos tanques.

Se a operação não puder ser conduzida conforme planejado, ela deve ser interrompida.

Entrar em um espaço confinado deve exigir:

• Uma licença específica.
• Um controle de atmosfera antes da entrada.
• Medidas de proteção, como supervisão e plano de evacuação de emergência.

Para destilados (querosene, diesel, óleos combustíveis, etc.), o risco de sulfeto de hidrogênio deve ser sempre levado em consideração.

Não tente resgatar uma pessoa em um espaço confinado se não houver meios fornecidos para resgatá-lo.

Como algo assim pode acontecer aqui?

Por que você acha que os trabalhadores fizeram o que fizeram?

Pense em uma ocasião em que você estava fazendo uma tarefa semelhante, mas não tinha o equipamento certo ou os planos mudados.  O que você fez?

Qual é o plano para o trabalho de hoje? O que faremos se os planos mudarem?

O que mais podemos aprender com este incidente?