Medewerker betreedt zonder toestemming kerosinetank tijdens reinigingswerkzaamheden

2 monteurs en een leidinggevende (allen ervaren in deze werkzaamheden) waren bezig met het reinigen en ontgassen van een ondergrondse kerosinetank voorafgaand aan een druktest.

Het product werd verwijderd met uitzondering van resten op de bodem. Het plan was om schoon te maken met zeepwater en de resten op de bodem eruit te pompen.

Omdat een pomp en water niet beschikbaar waren, besloten ze een aluminium emmer aan een touw te gebruiken om de resten op de bodem te verwijderen.

Een van de medewerkers sprong, tegen de instructies van zijn leidinggevende in, in de tank en begon het resterende product op de bodem van de tank weg te scheppen. Hij viel flauw. De tweede monteur sprong ook in de tank om hem te redden, maar viel ook flauw.

De leidinggevende bond een touw om zijn borst en daalde af in de tank. Hij redde de tweede monteur, maar viel flauw. Hij werd door omstanders aan het touw uit de tank getrokken.

De eerste monteur werd later door de brandweer geborgen en doodverklaard.

Een preventieplan en werkvergunning waren opgesteld en goedgekeurd. Aangezien het niet nodig was de tank te betreden, werd er geen toegangsvergunning afgegeven en werd er geen gasdetectieapparatuur verstrekt.

Wijziging van de omvang van de werkzaamheden: pomp vertraagd en reinigingswater niet ter plaatse beschikbaar.

Oorzaak van flauwvallen en overlijden waarschijnlijk door:

• Koolwaterstofdampen in hoge concentratie kunnen giftig zijn. Ze zijn ook explosief.
• Gebrek aan zuurstof.
• Waterstofsulfide: door bacteriële activiteit in slib op de bodem van de tank kan waterstofsulfide ontstaan – dit is zeer giftig. Als dit in grote hoeveelheden aanwezig is, kan de ‘rotte eieren’-geur van zwavel niet worden geroken.  Dit is een groot gevaar in opslagtanks voor koolwaterstoffen.
• Andere giftige gassen: voornamelijk de uitlaatgassen van voertuigen in het tankstation.

Besloten ruimten en vooral ondergrondse opslagtanks voor koolwaterstoffen vormen een gevaar (levensgevaar).

Werkprocedures moeten de noodzaak om in tanks te gaan tot een minimum beperken.

Als het werk niet volgens plan kan worden uitgevoerd, moet het worden stopgezet.

Het betreden van een besloten ruimte vereist:

• Een specifieke vergunning.
• Een controle van de atmosfeer controle voor binnenkomst.
• Beschermingsmaatregelen, zoals toezicht en plan voor noodevacuatie.

Voor destillaten (kerosine, diesel, stookolie, enz.) moet altijd rekening worden gehouden met het risico van waterstofsulfide.

Probeer een persoon in een besloten ruimte niet te redden als er geen reddingsmiddel voorhanden is om uzelf te redden.

Hoe kan zoiets hier gebeuren?

Waarom denkt u dat de medewerkers deden wat ze deden?

Denk aan een moment waarop u een soortgelijke taak uitvoerde, maar niet over de juiste apparatuur beschikte of de plannen wijzigde.  Wat heeft u gedaan?

Wat is het plan voor het werk van vandaag? Wat doen we als het plan verandert?

Wat kunnen we nog meer leren van dit incident?