Pekerja masuk ke tangki minyak tanah semasa pembersihan tanpa kebenaran

2 orang juruteknik dan seorang penyelia (semua berpengalaman dalam operasi ini) membersihkan dan menyahgas tangki minyak tanah bawah tanah sebelum membuat ujian tekanan.

Produk telah dikeluarkan kecuali produk yang telah mendap. Perancangannya ialah untuk membersihkan dengan air sabun dan mengeluarkan produk yang mendap.

Disebabkan pam dan air tiada, mereka memutuskan untuk menggunakan baldi aluminium yang diikat dengan tali untuk membuang produk yang telah mendap.

Seorang pekerja, mengingkari arahan penyelianya, masuk ke dalam tangki dan mula mencedok produk berbaki pada bahagian bawah tangki. Dia telah pengsan. Juruteknik kedua masuk ke dalam dengan tergesa-gesa untuk menyelamatkannya tetapi dia juga telah pengsan.

Penyelia mengikat tali di bahagian dadanya dan masuk ke dalam tangki. Dia menyelamatkan juruteknik kedua tetapi dia juga pengsan. Dia ditarik keluar oleh penonton dengan menggunakan tali.

Juruteknik pertama dikeluarkan oleh bomba dan diisytiharkan mati.

Perancangan pencegahan dan permit kerja telah disediakan dan diluluskan. Disebabkan tidak perlu masuk ke dalam tangki, tiada permit kemasukan diberikan dan tiada alat mengesan gas disediakan.

Perubahan skop kerja: pam terlambat dan air membersih tiada di lokasi.

Penyebab pengsan dan kematian adalah kerana:

• Wap hidrokarbon dalam kepekatan tinggi boleh menjadi toksik. Mereka juga mudah meletup.
• Kurang oksigen.
• Hidrogen sulfida: aktiviti bakteria dalam enap cemar di bahagian bawah tangki mungkin menghasilkan hidrogen sulfida - ini sangat toksik. Dalam kuantiti yang banyak, mungkin tidak boleh untuk menghidu bau ‘telur busuk’ sulfur.  Ini ialah bahaya utama dalam tangki simpanan hidrokarbon.
• Gas toksik yang lain: terutama gas ekzos kenderaan di stesen gas.

Ruang terkurung dan terutama tangki simpanan hidrokarbon bawah tanah sangat berbahaya (risiko kematian).

Prosedur kerja sepatutnya meminimumkan keperluan untuk masuk ke dalam tangki.

Sekiranya operasi tidak boleh dilakukan seperti yang dirancang, ia mestilah dihentikan.

Memasuki ruang terkurung harus mempunyai:

• Permit yang khusus.
• Kawalan atmosfera sebelum kemasukan.
• Langkah-langkah perlindungan, seperti penyeliaan dan perancangan pemindahan kecemasan.

Untuk bahan sulingan (minyak tanah, diesel, minyak bahan api dan sebagainya) risiko hidrogen sulfida mestilah sentiasa di ambil kira.

Jangan cuba untuk menyelamat seseorang dalam ruang terkurung sekiranya tidak ada kaedah untuk menyelamatkanya.

Bagaimanakah perkara seperti ini boleh berlaku di sini?

Mengapakah anda fikir pekerja ini melakukan apa yang mereka lakukan?

Fikirkan tentang masa yang anda melakukan tugasan yang sama tetapi tidak mempunyai alat yang sesuai atau perancangan telah berubah.  Apakah yang anda lakukan?

Apakah perancangan untuk kerja hari ini? Apakah yang kita lakukan jika perancangan berubah?

Apakah yang harus kita pelajari dari kejadian ini?