作業員が許可なく清掃中に灯油タンクに入る

何が起こったのですか？

2人の技術者と監督（全員がこの操作の経験があります）は、圧力テストの前に地下の灯油タンクを洗浄および脱気していました。
デッドストック以外の製品は除去されました。計画は石鹸水で洗浄し、デッドストックをポンプで排出することでした。
ポンプと水が利用できなかったので、彼らはデッドストックを除去するためにひもに取り付けられたアルミニウムのバケツを使うことに決めました。
1人の作業員は監督の指示に反して、タンクに飛び込み、タンクの底部に残っている製品をすくい始めました。彼は気絶しました。2人目の技術者も、彼を救助するために急いで中に入ったが、気絶しました。
監督は胴体にロープを結び、タンクの中に入りました。彼は2人目の技術者を救助後、気絶しました。彼はロープを使って、通りすがりの人たちが引っ張り出しました。
最初の技術者は、消防隊が運び出しましたが、死亡が宣告されました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
労働災害防止計画と労働許可が作成され、承認されました。タンクに入る必要がなかったので、立ち入り許可も発行されず、ガス検出器も提供されませんでした。
作業範囲の変更：ポンプが遅れ、現場で洗浄水が入手できません。
失神と死亡の原因の可能性：
- 高濃度炭化水素上記は有毒の可能性があります。それらは爆発性もあります。
- 酸素不足。
- 硫化水素：タンク底部のスラッジ中の細菌活動により、硫化水素が生成される可能性があります。硫化水素は非常に有毒です。大量である場合、硫黄の「腐った卵」のような匂いがないことがあります。これは炭化水素貯蔵タンクに潜む大きな危険です。
- その他の有毒ガス：主にガソリンスタンド内の車両の排気ガス。
彼らは何を学びましたか？
閉鎖空間、特に地下の炭化水素貯蔵タンクは危険です（死亡の危険）。
作業手順では、タンクに入る必要性を最小化する必要があります。
計画どおりに作業できない場合は、停止する必要があります。
閉鎖空間に入るには、次が必要となります。
- 特定の許可。
- 立ち入り前の雰囲気管理。
- 監督やや緊急避難計画などの保護措置。
残留物（灯油、軽油、燃料油など）の場合、硫化水素のリスクを常に考慮する必要があります。
あなたを救助する手段がない場合は、閉鎖空間内の人の救助を試みようとしないでください。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
作業員がこのような作業を行ったのはなぜだと思いますか？
同様の作業を実施していたが、正しい装備を持たなかった、または計画が変更されたことを考えてください。あなたは何をしましたか？
今日の作業計画は何ですか？計画が変更された場合はどうすればよいですか？
この事故から他にどのようなことを学べますか？