過度依賴點焊：工字梁傾倒

發生了什麼?

一組工人正在製造工字梁。
他們用一個龍門吊撐起了工字梁的腹板，同時將凸緣焊到腹板上。
在完成幾英寸的點焊後，他們發現組對中有一個缺口。為了解決缺口問題，他們拆除了工字梁的夾具。
結果電焊失效，工字梁翻倒。
工字梁砸到了兩名工人，造成一人死亡，另一人受傷。
為什麼發生?

就這個特殊的製造活動而言，作業前計畫制定得不夠具體。
這組工人不熟悉這種工字梁的製造。他們認為點焊就可以讓工字梁保持直立，但其實點焊的強度是不夠的。
工作人員拆除工字梁的夾具，就偏離了正常的做法。然而，由於他們是分包商，這些也沒有記錄在流程或操作規範中，因此他們也不熟悉這一點。
他們學到了什麼?

使用書面的工作方法/流程，讓每個人都了解其工作範圍和安全控制措施。
確保培訓涵蓋了「火線」意識培養。不要過度依賴點焊。
在處理可能墜落或傾倒的結構時，確保採取二級安全措施，以控制危險。
確保在工作前計畫中，具體地考慮了當前工作所存在的隱患。
如果工作期間，情況發生變化，則重新評估隱患，並確保安全控制措施到位，然後再開始工作。
問您自己或您的團隊

在這種情況下，你會怎麼做？
舉一個我們可能（過度）依賴點焊的例子？我們可以採取哪些不同的做法？
在規劃一項工作時，如何確保我們發現了該工作的具體隱患？
如何確保每個人（包括分包商和承包商）都了解我們的工作方法？
如果事情沒有按計畫進行，或者出現新的危險，你該怎麼做？