タック溶接への過度の信頼：I形梁が倒れる

何が起こったのですか？

作業クルーは、I形梁の加工を行っていました。
フランジがウェブに溶接される間に、I形梁のウェブを支えるために彼らはガントリークレーン（gantry crane）を使用していました。
タック溶接を数インチ分完了させた後、彼らはそこに空隙があることに気づきました。クルーは梁のクランプを外し、空隙に対処しようとしました。
タック溶接が不完全であったため、梁が倒れてしまいました。
梁が2人の作業者に直撃し、一人が死亡し、もう一人が負傷しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

業務開始前に立てられた計画は、この加工作業に関して十分に具体的に練られたものではありませんでした。
クルーは、この種類のI形梁の加工には精通していませんでした。彼らは、タック溶接を施せば梁が直立した状態に保たれると想定していましたが、強度が十分ではありませんでした。
クルーは通常の慣行を逸脱し、梁のクランプを取り外してしまいました。しかし、彼らは下請業者であったため、この作業に精通していませんでした。また、手順書にも実施規定にも関連した記載がありませんでした。
彼らは何を学びましたか？

自分が行う作業に関する範囲と安全管理について理解するため、必ず作業方法と手順が書かれた文書を熟読してください。
トレーニングでは必ず、「危険な場所」について知る方法を扱ってください。タック溶接に過度の信頼を寄せないでください。
倒れたりする可能性がある構造物について作業するときは、危険性を抑えるために二次的な安全対策がとられていることを確認してください。
作業開始前の計画立てでは、実施される作業に伴う具体的なハザードを考慮してください。
作業を行う間に状況が変化したときは、ハザードについて評価し直し、作業を再開する前に安全管理体制が築かれていることを確認してください。
自問自答するか、クルーに質問してください

あなたはこのような状況で、どのようなやり方を変えますか？
あなたがタック溶接を過度に依存してしまう作業例を挙げることができますか？どのようなやり方に変えることができますか？
作業について計画立てるとき、作業に伴う具体的なハザードをどのようにして確実に特定できるようにしますか？
私たちの作業慣行をすべての人たち（下請業者や請負業者を含む）に確実に周知するには、どうすればよいですか？
物事が計画通りに進まない場合、もしくは新しいハザードが生じる場合、あなたはどうするべきですか？