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Qu'est-ce qui s'est passé?
Une équipe travaillait à la fabrication d'une poutre à double T.
Ils utilisaient une grue à portique pour soutenir l’âme de la poutre à double T pendant que la bride était soudée sur l’âme.
Ils ont constaté un écart dans le montage après avoir effectué quelques pouces de soudure par points. L'équipe a enlevé les colliers de la poutre pour combler l'écart.
Les soudures par points ont cédé, faisant ainsi basculer la poutre.
La poutre a heurté deux ouvriers, en tuant l’un et en blessant l’autre.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
La planification avant la tâche n’avait pas été suffisamment spécifique pour cette activité particulière de fabrication.
L'équipe n'était pas familiarisée avec ce type de fabrication de poutres à double T. Ils ont supposé que les soudures par points maintiendraient la poutre verticale, mais celles-ci n'étaient pas suffisamment résistantes.
L'équipe s'est écartée de la pratique normale en enlevant les colliers de la poutre. Cependant, comme il s'agissait de sous-traitants, ils n'étaient pas familiers avec ceci car ce n’était pas documenté dans une procédure ou un code de pratique.
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Qu'ont-ils appris?
Utiliser une méthode/procédure de travail écrite afin que tout le monde comprenne l'étendue de la tâche et les contrôles de sécurité associés à leur travail.
S’assurer que la formation couvre la sensibilisation à la "ligne de tir" (trajectoire). Ne pas trop compter sur les soudures par points.
S’assurer qu'une mesure de sécurité secondaire est en place pour limiter le danger lorsque l'on travaille sur des structures pouvant tomber ou basculer.
Veiller à ce que la planification avant la tâche tienne compte des dangers spécifiques de l'activité exécutée.
Si la situation change pendant le travail, réévaluer tous les dangers et s’assurer que des contrôles de sécurité sont en place avant que le travail ne commence à nouveau.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Que feriez-vous différemment dans cette situation ?
Penser à un exemple d’activité où nous pourrions faire une confiance excessive aux soudures par points ? Que pouvons-nous faire différemment ?
Lors de la planification d'un travail, comment pouvons-nous nous assurer que nous avons identifié les dangers spécifiques de l'activité ?
Comment pouvons-nous être sûrs que tout le monde (y compris les sous-traitants et les contractants) sont au courant de nos pratiques de travail ?
Si les choses ne vont pas comme prévu ou si de nouveaux dangers apparaissent, que devez-vous faire ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Une équipe travaillait à la fabrication d'une poutre à double T.
Ils utilisaient une grue à portique pour soutenir l’âme de la poutre à double T pendant que la bride était soudée sur l’âme.
Ils ont constaté un écart dans le montage après avoir effectué quelques pouces de soudure par points. L'équipe a enlevé les colliers de la poutre pour combler l'écart.
Les soudures par points ont cédé, faisant ainsi basculer la poutre.
La poutre a heurté deux ouvriers, en tuant l’un et en blessant l’autre.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
La planification avant la tâche n’avait pas été suffisamment spécifique pour cette activité particulière de fabrication.
L'équipe n'était pas familiarisée avec ce type de fabrication de poutres à double T. Ils ont supposé que les soudures par points maintiendraient la poutre verticale, mais celles-ci n'étaient pas suffisamment résistantes.
L'équipe s'est écartée de la pratique normale en enlevant les colliers de la poutre. Cependant, comme il s'agissait de sous-traitants, ils n'étaient pas familiers avec ceci car ce n’était pas documenté dans une procédure ou un code de pratique.
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Qu'ont-ils appris?
Utiliser une méthode/procédure de travail écrite afin que tout le monde comprenne l'étendue de la tâche et les contrôles de sécurité associés à leur travail.
S’assurer que la formation couvre la sensibilisation à la "ligne de tir" (trajectoire). Ne pas trop compter sur les soudures par points.
S’assurer qu'une mesure de sécurité secondaire est en place pour limiter le danger lorsque l'on travaille sur des structures pouvant tomber ou basculer.
Veiller à ce que la planification avant la tâche tienne compte des dangers spécifiques de l'activité exécutée.
Si la situation change pendant le travail, réévaluer tous les dangers et s’assurer que des contrôles de sécurité sont en place avant que le travail ne commence à nouveau.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Que feriez-vous différemment dans cette situation ?
Penser à un exemple d’activité où nous pourrions faire une confiance excessive aux soudures par points ? Que pouvons-nous faire différemment ?
Lors de la planification d'un travail, comment pouvons-nous nous assurer que nous avons identifié les dangers spécifiques de l'activité ?
Comment pouvons-nous être sûrs que tout le monde (y compris les sous-traitants et les contractants) sont au courant de nos pratiques de travail ?
Si les choses ne vont pas comme prévu ou si de nouveaux dangers apparaissent, que devez-vous faire ?
Une poutre à double T partiellement fabriquée (1,5 tonne) a basculé et a heurté deux ouvriers. L'un des ouvriers a été mortellement blessé et l’autre s’est fracturé une jambe.