暖通冷氣啟動期間發生爆燃

發生了什麼?

技術人員正在調查氣體燃料暖通冷氣裝置（HVAC）的關機情況。
在測試過程中，他們發現燃燒器管理控制器需要更換部件。
接著，第二個團隊被派去帶著這些部件，來重置系統。
測試自動點火序列時，在第三個週期點火之前，兩次都失敗了。
一名技術人員打開檢查和泄壓門，以檢查火焰穩定性。
結果15秒內，便發生了爆燃，火和壓力透過檢查門沖出。
該技術人員的頭部、頸部和手腕被二度燒傷。
為什麼發生?
為了核實火焰穩定性，受傷人員將自己置於火線上。
手動重定後，系統自動會自動對引燃器和主燃燒器執行吹掃、風扇以及邏輯許可的功能。
- 當前使用的吹掃計時器為7 秒迴圈，但該裝置實際需要吹掃90秒。
如果不打開暖通冷氣裝置，技術人員就無法獲得清晰的待檢查區域的視野：
- 燃燒器元件上有一個窺視孔，用於檢查，但無法接近。
- 無法透過暖通冷氣上的檢查玻璃獲得清晰的視野。
他們學到了什麼?
輔助公用設備對作業人員造成高風險。
- 確保所有相關人員都有能力操作和保養此類設備。
檢查是否所有工人都了解移除系統部件（即觀測口）以及在開放的裝置上作業的危險性。
- 將自己置於火線之中。
利用變更管理（MoC）流程，來確認設備的機械完整性
問您自己或您的團隊
如何避免該事故的發生？
系統啟動時是否需要比服務時更長的吹掃時間？為什麼？
- 如何確保自動吹掃（手動復位後）能夠留出足夠的時間來進行系統吹掃？
在相同條件下，你會如何檢查火焰穩定性？
如果觀測口無法提供清晰的視野/被故意移除，該怎麼辦？
如果在你們的作業現場發生類似的事情，你們的緊急流程是怎樣的？