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Qu'est-ce qui s'est passé?
Des techniciens étaient en train de rechercher la cause de l'arrêt d'un groupe de chauffage, ventilation et climatisation (HVAC) fonctionnant au gaz.
Lors des essais, ils ont établi qu’il était nécessaire de remplacer des pièces sur la commande de brûleur.
Une seconde équipe a été envoyée avec ces pièces pour remettre en route le système.
Lors du test de la séquence d'allumage automatique, le test a échoué à deux reprises avant l'allumage lors du troisième cycle.
Un technicien a ouvert l’orifice d'inspection et de décompression afin de vérifier la stabilité de la flamme.
La déflagration s’est produite dans un délai de 15 secondes, et la flamme et la pression sont sorties à travers la trappe d'inspection.
Un technicien a été brûlé au deuxième degré sur la tête, le cou et le poignet
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Pourquoi cela est-il arrivé?
La personne blessée s'était placée dans la ligne de feu (trajectoire) pour vérifier la stabilité de la flamme.
Après réinitialisation manuelle, le système effectuait automatiquement une purge et vérifiait le ventilateur et les paramètres logiques pour le brûleur pilote et le brûleur principal.
- Le temporisateur de la purge était réglé sur un cycle de 7 secondes, mais le brûleur nécessitait une purge de 90 secondes.
Les techniciens ne pouvaient pas voir clairement la zone à inspecter sans ouvrir le groupe HVAC :
- Le brûleur avait un trou de regard d’inspection, mais il était difficile d'accès.
- Le regard en verre sur un groupe HVAC ne fournissait pas une visibilité claire.
-
Qu'ont-ils appris?
Un dispositif auxiliaire pose des risques élevés pour le personnel.
- S'assurer que tous les personnels concernés sont compétents pour utiliser et entretenir ce type d'équipement.
Vérifier que tous les ouvriers sont conscients des dangers lors de la dépose de composants du système (par exemple, regards) et lors du travail avec des unités ouvertes.
- Ils se sont positionnés eux-mêmes dans la ligne de feu (trajectoire).
Utiliser le processus de gestion du changement (MOC) pour confirmer l'intégrité mécanique de l'équipement
-
Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment cet incident aurait-il pu être évité ?
Le système nécessite-t-il une purge plus longue au démarrage que lorsque le groupe est en service ? Pourquoi ?
- Comment pouvez-vous vous assurer que la purge automatique (après la réinitialisation manuelle) dure assez longtemps pour purger le système ?
Comment auriez-vous vérifié la stabilité de la flamme dans les mêmes conditions ?
Que devriez-vous faire si les regards n'offrent pas une visibilité claire / ont été retirés délibérément ?
Quelle est notre procédure d'urgence si quelque chose comme cela se passe ici ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Des techniciens étaient en train de rechercher la cause de l'arrêt d'un groupe de chauffage, ventilation et climatisation (HVAC) fonctionnant au gaz.
Lors des essais, ils ont établi qu’il était nécessaire de remplacer des pièces sur la commande de brûleur.
Une seconde équipe a été envoyée avec ces pièces pour remettre en route le système.
Lors du test de la séquence d'allumage automatique, le test a échoué à deux reprises avant l'allumage lors du troisième cycle.
Un technicien a ouvert l’orifice d'inspection et de décompression afin de vérifier la stabilité de la flamme.
La déflagration s’est produite dans un délai de 15 secondes, et la flamme et la pression sont sorties à travers la trappe d'inspection.
Un technicien a été brûlé au deuxième degré sur la tête, le cou et le poignet
Pourquoi cela est-il arrivé?
La personne blessée s'était placée dans la ligne de feu (trajectoire) pour vérifier la stabilité de la flamme.
Après réinitialisation manuelle, le système effectuait automatiquement une purge et vérifiait le ventilateur et les paramètres logiques pour le brûleur pilote et le brûleur principal.
- Le temporisateur de la purge était réglé sur un cycle de 7 secondes, mais le brûleur nécessitait une purge de 90 secondes.
Les techniciens ne pouvaient pas voir clairement la zone à inspecter sans ouvrir le groupe HVAC :
- Le brûleur avait un trou de regard d’inspection, mais il était difficile d'accès.
- Le regard en verre sur un groupe HVAC ne fournissait pas une visibilité claire.
Qu'ont-ils appris?
Un dispositif auxiliaire pose des risques élevés pour le personnel.
- S'assurer que tous les personnels concernés sont compétents pour utiliser et entretenir ce type d'équipement.
Vérifier que tous les ouvriers sont conscients des dangers lors de la dépose de composants du système (par exemple, regards) et lors du travail avec des unités ouvertes.
- Ils se sont positionnés eux-mêmes dans la ligne de feu (trajectoire).
Utiliser le processus de gestion du changement (MOC) pour confirmer l'intégrité mécanique de l'équipement
Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment cet incident aurait-il pu être évité ?
Le système nécessite-t-il une purge plus longue au démarrage que lorsque le groupe est en service ? Pourquoi ?
- Comment pouvez-vous vous assurer que la purge automatique (après la réinitialisation manuelle) dure assez longtemps pour purger le système ?
Comment auriez-vous vérifié la stabilité de la flamme dans les mêmes conditions ?
Que devriez-vous faire si les regards n'offrent pas une visibilité claire / ont été retirés délibérément ?
Quelle est notre procédure d'urgence si quelque chose comme cela se passe ici ?
Pendant l'allumage du gaz combustible d'un groupe de chauffage, ventilation et climatisation (HVAC), une déflagration s'est produite. Un technicien a été brûlé au deuxième degré sur la tête, le cou et le poignet.
