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Was ist passiert?
Techniker untersuchten das Abschalten einer gasbetriebenen Heizungs-, Lüftungs- und Klimaanlage.
Bei den Tests stellten sie fest, dass Teile der Brennersteuerung ersetzt werden mussten.
Ein zweites Team mit diesen Ersatzteilen wurde auf den Weg geschickt, um das System zurückzusetzen.
Beim Testen der automatischen Zündsequenz gab es zwei Fehlzündungen, bevor der dritte Zyklus entzündet wurde.
Ein Techniker öffnete die Revisions- und Ausgleichstür, um zu prüfen ob die Flamme stabil war.
Die Verpuffung ereignete sich innerhalb von 15 Sekunden. Dabei konnten Feuer und Druck durch die Revisionstür entweichen.
Der Techniker erlitt Verbrennungen zweiten Grades an Kopf, Hals und Handgelenk.
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Warum ist das passiert?
Beim Kontrollieren der Flammenstabilität setzte sich die verletzte Person dem Gefahrenbereich aus.
Nach dem manuellen Zurücksetzen durchlief das System automatisch eine Spül-, Lüfter- und Logikfreigabe für Zünd- und Hauptbrenner.
- Der Spülzeitgeber in Betrieb war auf einen 7-Sekunden-Zyklus eingestellt, aber die Anlage brauchte eine 90-Sekunden-Spülung.
Ohne die Heizungs-, Lüftungs- und Klimaanlage zu öffnen, konnten die Techniker den Bereich nicht klar sehen, den sie zu inspizieren hatten:
- Der Brenner hatte ein Sichtfenster für die Inspektion, aber das war schwer zugänglich.
- Das Sichtfenster der Heizungs-, Lüftungs- und Klimaanlage bot keine klare Sicht.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Die Nebenanlagen bedeuten hohe Risiken für die Mitarbeiter.
- Sicherstellen dass beteiligte Mitarbeiter die erforderlichen Kenntnisse für Betrieb und Wartung dieser Betriebsmittel haben.
Überprüfen ob sich alle Arbeiter der Risiken bewusst sind, die entstehen wenn sie Systemkomponenten (wie Revisionstüren) entfernen und mit geöffneten Anlagen arbeiten.
- Sie bringen sich selbst in den Gefährdungsbereich.
Sich per Änderungsmanagement vergewissern, dass das Equipment mechanisch einwandfrei funktioniert
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Wie hätte dieser Vorfall verhindert werden können?
Benötigt das System beim Start eine längere Spülung als im Betrieb? Warum?
- Wie können Sie sicherstellen, dass bei der automatischen Spülung (nach dem manuellen Zurücksetzen) genügend Zeit für die Systemspülung bleibt?
Wie hätten Sie bei diesen Bedingungen die Flammenstabilität kontrolliert?
Was ist zu tun, wenn Revisionstüren keine klare Sicht bieten / absichtlich entfernt wurden?
Wie sieht unser Notfallplan aus, wenn hier etwas Derartiges passiert?
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Was ist passiert?
Techniker untersuchten das Abschalten einer gasbetriebenen Heizungs-, Lüftungs- und Klimaanlage.
Bei den Tests stellten sie fest, dass Teile der Brennersteuerung ersetzt werden mussten.
Ein zweites Team mit diesen Ersatzteilen wurde auf den Weg geschickt, um das System zurückzusetzen.
Beim Testen der automatischen Zündsequenz gab es zwei Fehlzündungen, bevor der dritte Zyklus entzündet wurde.
Ein Techniker öffnete die Revisions- und Ausgleichstür, um zu prüfen ob die Flamme stabil war.
Die Verpuffung ereignete sich innerhalb von 15 Sekunden. Dabei konnten Feuer und Druck durch die Revisionstür entweichen.
Der Techniker erlitt Verbrennungen zweiten Grades an Kopf, Hals und Handgelenk.
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Warum ist das passiert?
Beim Kontrollieren der Flammenstabilität setzte sich die verletzte Person dem Gefahrenbereich aus.
Nach dem manuellen Zurücksetzen durchlief das System automatisch eine Spül-, Lüfter- und Logikfreigabe für Zünd- und Hauptbrenner.
- Der Spülzeitgeber in Betrieb war auf einen 7-Sekunden-Zyklus eingestellt, aber die Anlage brauchte eine 90-Sekunden-Spülung.
Ohne die Heizungs-, Lüftungs- und Klimaanlage zu öffnen, konnten die Techniker den Bereich nicht klar sehen, den sie zu inspizieren hatten:
- Der Brenner hatte ein Sichtfenster für die Inspektion, aber das war schwer zugänglich.
- Das Sichtfenster der Heizungs-, Lüftungs- und Klimaanlage bot keine klare Sicht.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Die Nebenanlagen bedeuten hohe Risiken für die Mitarbeiter.
- Sicherstellen dass beteiligte Mitarbeiter die erforderlichen Kenntnisse für Betrieb und Wartung dieser Betriebsmittel haben.
Überprüfen ob sich alle Arbeiter der Risiken bewusst sind, die entstehen wenn sie Systemkomponenten (wie Revisionstüren) entfernen und mit geöffneten Anlagen arbeiten.
- Sie bringen sich selbst in den Gefährdungsbereich.
Sich per Änderungsmanagement vergewissern, dass das Equipment mechanisch einwandfrei funktioniert
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Wie hätte dieser Vorfall verhindert werden können?
Benötigt das System beim Start eine längere Spülung als im Betrieb? Warum?
- Wie können Sie sicherstellen, dass bei der automatischen Spülung (nach dem manuellen Zurücksetzen) genügend Zeit für die Systemspülung bleibt?
Wie hätten Sie bei diesen Bedingungen die Flammenstabilität kontrolliert?
Was ist zu tun, wenn Revisionstüren keine klare Sicht bieten / absichtlich entfernt wurden?
Wie sieht unser Notfallplan aus, wenn hier etwas Derartiges passiert?
Beim Starten einer brenngasbetriebenen Heizungs-, Lüftungs- und Klimaanlage gab es eine Verpuffung. Ein Techniker erlitt Verbrennungen zweiten Grades an Kopf, Hals und Handgelenk.