HVAC起動時の爆燃

何が起こったのですか？

技術者はガス暖房、換気、空調ユニット(HVAC)の故障を調べていました。
テスト中、バーナー管理コントローラーの部品交換が必要であることを確認しました。
システムをリセットするために、これらの部品と、2番目のチームが派遣されました。
自動点火シーケンスをテストしたとき、3回目のサイクルで点火する前に2回失敗しました。
技術者が点検および緩衝ドアを開き、炎の安定性を確認しました。
15秒以内に爆燃が発生し、点検ドアから炎と圧力が発生しました。
技術者は、頭、首、手首に2度の火傷を負いました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
負傷者は、炎の安定性を確かめるために、吹き出し先にいました。
手動でリセットした後、システムは自動的にパイロットバーナーおよびメインバーナーに許容されるパージ、ファン、ロジックを実行しました。
- 稼働中のパージタイマーは7秒サイクルでしたが、ユニットは90秒間のパージが必要でした。
技術者はHVACユニットを開かないと、検査する必要のある部分がはっきりと分かりませんでした。
- バーナーアセンブリには点検用ののぞき穴がありましたが、アクセスは困難でした。
- HVACユニットの点検窓からは明確な視界を得ることはできませんでした。
彼らは何を学びましたか？
補助ユーティリティ装置は、人員に高いリスクをもたらします。
- 関係するすべての人が、このタイプの装置の操作とメンテナンスを実行する能力があることを確認してください。
すべての作業員がシステムコンポーネント（のぞき窓）を取り外して開いている装置で作業することの危険性を認識していることを確認してください。
- 炎の吹き出し先にいることになります。
変更管理(MOC)プロセスを使用して、装置の機械的完全性を確認します
自問自答するか、クルーに質問してください
この事故はどのように防ぐことができましたか？
システムは稼働中よりも起動時に長いパージが必要ですか？それは、なぜですか？
- （手動リセット後の）自動パージで、システムパージに十分な時間を確保するにはどうすればよいですか？
同じ条件で火炎の安定性をどのように確認しますか？
のぞき窓からはっきりと見えない/意図的に削除されている場合はどうすればよいですか？
このようなことがここで起こった場合の緊急手順は何ですか？