毒云被点燃，造成三死一伤

发生了什么？

工人正在更换井中的电动潜水泵（ESP）。

完成安装、开钻并读取套管和油管压力（0 bar）后，工人打开井，并通过将水泵入油管并从环空返回水来开始循环。.

一名工人被派往排水罐，监听进入罐内的气体。

气体从排水管（一根穿过排水管上的格栅的柔性软管）排出并进入罐体，然后扩散到罐外，这时工人还没有意识到这一点。

气体和空气的混合物被吸入循环泵，导致电机“加速”运转。

工人试图关闭循环泵和采油树阀，但没有成功。

气体云被点燃。在冲击波下，排放罐、钻机和泵起火。

三名工人因烧伤而死，一名工人在逃跑时摔断了腿。

为什么会发生这种情况？

在风的作用下，排放罐中的气体被吹向循环泵。

排气失控（没用使用节流歧管，没有在关闭火炬时通过分离器排气）。

排泄罐、钻机和循环泵的间距不足。

气体检测方法不足。

承包商违反了他们自己对设备布局、设置和操作的说明。

风险正常化，导致采用了不安全的工作方式

流程（衔接文件、安全规则）普遍执行不力、缺乏程序监督、不安全的工作实践、缺乏针对特定国家挑战的风险管理，安全文化薄弱。

没有从过去的类似事故中吸取教训。

他们学到了什么？

确保安全关键活动方面具有有效的监督流程。

更新油井工程技术标准，以囊括更多有关修井/注水（WO/WI）最低要求的信息。

为准备和执行 WO/WI 操作制定特定于站点的工作说明。

确保雇佣合格的工人和承包商，来履行他们的职责。

建立一个正式的流程，从事故中吸取教训。

问问自己或团队成员

所有设备是否设置得当（正确的间距、气体检测仪器等）？

如果觉得工作方法不安全，该怎么办？

天气对你们的活动有何影响？如何将外部因素纳入你们的风险评估？

如何在任务期间改进监督？

有哪些控制措施，来防止类似情况在工作现场发生？还应该考虑什么？

发生了什么？

工人正在更换井中的电动潜水泵（ESP）。
完成安装、开钻并读取套管和油管压力（0 bar）后，工人打开井，并通过将水泵入油管并从环空返回水来开始循环。.
一名工人被派往排水罐，监听进入罐内的气体。
气体从排水管（一根穿过排水管上的格栅的柔性软管）排出并进入罐体，然后扩散到罐外，这时工人还没有意识到这一点。
气体和空气的混合物被吸入循环泵，导致电机“加速”运转。
工人试图关闭循环泵和采油树阀，但没有成功。
气体云被点燃。在冲击波下，排放罐、钻机和泵起火。
三名工人因烧伤而死，一名工人在逃跑时摔断了腿。
为什么会发生这种情况？

在风的作用下，排放罐中的气体被吹向循环泵。
排气失控（没用使用节流歧管，没有在关闭火炬时通过分离器排气）。
排泄罐、钻机和循环泵的间距不足。
气体检测方法不足。
承包商违反了他们自己对设备布局、设置和操作的说明。
风险正常化，导致采用了不安全的工作方式
流程（衔接文件、安全规则）普遍执行不力、缺乏程序监督、不安全的工作实践、缺乏针对特定国家挑战的风险管理，安全文化薄弱。
没有从过去的类似事故中吸取教训。
他们学到了什么？

确保安全关键活动方面具有有效的监督流程。
更新油井工程技术标准，以囊括更多有关修井/注水（WO/WI）最低要求的信息。
为准备和执行 WO/WI 操作制定特定于站点的工作说明。
确保雇佣合格的工人和承包商，来履行他们的职责。
建立一个正式的流程，从事故中吸取教训。
问问自己或团队成员

所有设备是否设置得当（正确的间距、气体检测仪器等）？
如果觉得工作方法不安全，该怎么办？
天气对你们的活动有何影响？如何将外部因素纳入你们的风险评估？
如何在任务期间改进监督？
有哪些控制措施，来防止类似情况在工作现场发生？还应该考虑什么？