充満ガスにより、死者 3名、負傷者1名

何が起こったのですか？

作業員等が、油井で水中電動ポンプ（ESP）の取替を行なっていました。

リグの急造、スパッドでの油井掘り、ケーシング・抗口圧（0 バー）読みの終了後、油井を開け、ポンプで水の循環が始まりました。その水は配管を介して循環し、輪帯から戻っていきました。

ガスがタンクに入るのを耳で確かめるため、ドレインタンクに作業員を一人配置しました。

ガスがドレイン管（フレキシブルなホースをドレインのグリルに挿入したもの）を伝って上り、タンク内に入りました。そのガスは、作業員がその混入に気が付く前に、タンクから外に放出し始めました。

循環ポンプ内に引き込まれたガス・空気混合物が原因で、モータの「空転」が生じました。

循環ポンプとツリーバルブを停止しようとしたが間に合いませんでした。

充満したガスが発火しました。爆発によりブリードオフタンク、リグ、およびポンプにも引火しました。

火傷から作業員 3 名が死亡し、1 名は逃げる際に両足を骨折しました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

風でガスがドレインタンクから循環ポンプ方面に動きました。

無制御の抽気（チョークマニフォルドを使っていなかった、抽気の際に分離器を通過して換気を行なわず、ガスを燃焼させて大気中に放出していなかった）。

ドレインタンク、リグ、および循環ポンプ間の距離を充分とっていませんでした。

ガス検知方法が適切ではありませんでした。

請負業者が、器具の配置、設置、操縦に関する自らの指示に従っていませんでした。

正常化の結果生じた危険な作業慣習

プロセス導入における全体的な不行き届き（インターフェース文書、安全規約）、手順準拠に関する監督不行き届き、危険な作業慣習、国特有の課題についてのリスク管理の欠如、および低い安全文化。

過去に起こった同様のインシデントから教訓を習得できず。

彼らは何を学びましたか？

安全性が重要な作業に対して効果的なプロセスであることを確認します。

油井技師の技術基準を更新して、油井のワークオーバー・ウォーターインジェクション（WO/WI）の最低条件に関し、他情報も含めます。

作業場に適した作業要項を設定し、WO/WI 操を準備し実施します。

それぞれの義務を果たす能力のある請負作業員を雇うようにします。

インシデントから学んだ教訓について正式なプロセスを設けます。

自問自答するか、クルーに質問してください

器具装置は、すべて適切に取り付けてありますか（間隔、ガス検知器等）？

作業慣習が安全である思われない場合、何をすべきですか？

天候は、作業にどのような影響を与えルことがありますか？自分のリスク評価には、外部要因がどのように含まれていますか？

タスク実施中の監督は、どのように改善できますか？

作業現場には、このようなインシデントに対する防止制御が設けてありますか？他に何を考慮すべきですか？

何が起こったのですか？

作業員等が、油井で水中電動ポンプ（ESP）の取替を行なっていました。
リグの急造、スパッドでの油井掘り、ケーシング・抗口圧（0 バー）読みの終了後、油井を開け、ポンプで水の循環が始まりました。その水は配管を介して循環し、輪帯から戻っていきました。
ガスがタンクに入るのを耳で確かめるため、ドレインタンクに作業員を一人配置しました。
ガスがドレイン管（フレキシブルなホースをドレインのグリルに挿入したもの）を伝って上り、タンク内に入りました。そのガスは、作業員がその混入に気が付く前に、タンクから外に放出し始めました。
循環ポンプ内に引き込まれたガス・空気混合物が原因で、モータの「空転」が生じました。
循環ポンプとツリーバルブを停止しようとしたが間に合いませんでした。
充満したガスが発火しました。爆発によりブリードオフタンク、リグ、およびポンプにも引火しました。
火傷から作業員 3 名が死亡し、1 名は逃げる際に両足を骨折しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

風でガスがドレインタンクから循環ポンプ方面に動きました。
無制御の抽気（チョークマニフォルドを使っていなかった、抽気の際に分離器を通過して換気を行なわず、ガスを燃焼させて大気中に放出していなかった）。
ドレインタンク、リグ、および循環ポンプ間の距離を充分とっていませんでした。
ガス検知方法が適切ではありませんでした。
請負業者が、器具の配置、設置、操縦に関する自らの指示に従っていませんでした。
正常化の結果生じた危険な作業慣習
プロセス導入における全体的な不行き届き（インターフェース文書、安全規約）、手順準拠に関する監督不行き届き、危険な作業慣習、国特有の課題についてのリスク管理の欠如、および低い安全文化。
過去に起こった同様のインシデントから教訓を習得できず。
彼らは何を学びましたか？

安全性が重要な作業に対して効果的なプロセスであることを確認します。
油井技師の技術基準を更新して、油井のワークオーバー・ウォーターインジェクション（WO/WI）の最低条件に関し、他情報も含めます。
作業場に適した作業要項を設定し、WO/WI 操を準備し実施します。
それぞれの義務を果たす能力のある請負作業員を雇うようにします。
インシデントから学んだ教訓について正式なプロセスを設けます。
自問自答するか、クルーに質問してください

器具装置は、すべて適切に取り付けてありますか（間隔、ガス検知器等）？
作業慣習が安全である思われない場合、何をすべきですか？
天候は、作業にどのような影響を与えルことがありますか？自分のリスク評価には、外部要因がどのように含まれていますか？
タスク実施中の監督は、どのように改善できますか？
作業現場には、このようなインシデントに対する防止制御が設けてありますか？他に何を考慮すべきですか？