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O que aconteceu?
Durante a manutenção planejada de rotina em um navio no porto, o purificador de óleo lubrificante do motor principal estava sendo testado.
A fumaça foi observada emergindo sob a proteção do pré-aquecedor do purificador.
O sistema de detecção de fumaça da embarcação foi ativado, indicando fumaça na sala do separador.
Um alarme geral soou e os procedimentos de incêndio "no porto" foram ativados.
O aquecedor foi isolado eletricamente e mecanicamente (completamente desligado).
A ponte foi informada de que havia fumaça, mas não havia fogo e a situação estava sob controle.
Houve confusão a bordo - a tripulação estava se preparando para um exercício de emergência e presumiu que fosse antecipado (não percebeu que os alarmes eram válidos).
O sistema de endereço público (PA) estava com defeito - tornando difícil para o capitão do navio comunicar o que estava acontecendo. Ele dependia exclusivamente da comunicação por rádio portátil.
Apesar disso, a gerência e a equipe trabalharam rapidamente para minimizar o impacto do incidente. O aquecedor foi monitorado para garantir que resfriasse e não apresentasse mais perigo.
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Por que isso aconteceu?
Falha na chave no mecanismo de corte de segurança - falhou na posição de 'reinicialização', permitindo que o aquecedor se reinicie após ter desarmado.
O óleo lubrificante no pré-aquecedor superaqueceu, o que fez com que a tinta do aquecedor superaquecesse, causando fumaça.
O engenheiro que executava a obra desligou o aquecedor e pretendia relatar a possível falha, mas o sistema de detecção de fumaça foi ativado antes que ele tivesse a chance de fazê-lo.
A gestão da embarcação notificou a gestão em terra sobre o defeito recorrente com o sistema PA, mas os reparos foram adiados e então cancelados.
Nenhuma política ou orientação em vigor para gerenciar uma emergência real que ocorre durante os exercícios.
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O que eles aprenderam?
Investigue sistemas semelhantes para garantir que não haja falhas ou defeitos latentes.
Certifique-se de que todos os reparos pendentes foram concluídos (por exemplo, comunicações e sistemas de resposta a emergências/quaisquer outros defeitos).
Implemente e publique um procedimento para emergências ocorridas durante os treinos e exercícios.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
O que pode distraí-lo de relatar problemas imediatamente? Como você pode eliminar a distração?
Existe algum equipamento/sistema com defeito em sua embarcação que precisa ser consertado?
- Há quanto tempo eles não trabalham?
- Como você pode verificar se a falha foi relatada? Quem é o responsável por denunciá-lo?
Que medidas temos em vigor se ocorrer uma emergência real durante uma simulação/exercício? O que você deve fazer se isso acontecer?
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O que aconteceu?
Durante a manutenção planejada de rotina em um navio no porto, o purificador de óleo lubrificante do motor principal estava sendo testado.
A fumaça foi observada emergindo sob a proteção do pré-aquecedor do purificador.
O sistema de detecção de fumaça da embarcação foi ativado, indicando fumaça na sala do separador.
Um alarme geral soou e os procedimentos de incêndio "no porto" foram ativados.
O aquecedor foi isolado eletricamente e mecanicamente (completamente desligado).
A ponte foi informada de que havia fumaça, mas não havia fogo e a situação estava sob controle.
Houve confusão a bordo - a tripulação estava se preparando para um exercício de emergência e presumiu que fosse antecipado (não percebeu que os alarmes eram válidos).
O sistema de endereço público (PA) estava com defeito - tornando difícil para o capitão do navio comunicar o que estava acontecendo. Ele dependia exclusivamente da comunicação por rádio portátil.
Apesar disso, a gerência e a equipe trabalharam rapidamente para minimizar o impacto do incidente. O aquecedor foi monitorado para garantir que resfriasse e não apresentasse mais perigo.
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Por que isso aconteceu?
Falha na chave no mecanismo de corte de segurança - falhou na posição de 'reinicialização', permitindo que o aquecedor se reinicie após ter desarmado.
O óleo lubrificante no pré-aquecedor superaqueceu, o que fez com que a tinta do aquecedor superaquecesse, causando fumaça.
O engenheiro que executava a obra desligou o aquecedor e pretendia relatar a possível falha, mas o sistema de detecção de fumaça foi ativado antes que ele tivesse a chance de fazê-lo.
A gestão da embarcação notificou a gestão em terra sobre o defeito recorrente com o sistema PA, mas os reparos foram adiados e então cancelados.
Nenhuma política ou orientação em vigor para gerenciar uma emergência real que ocorre durante os exercícios.
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O que eles aprenderam?
Investigue sistemas semelhantes para garantir que não haja falhas ou defeitos latentes.
Certifique-se de que todos os reparos pendentes foram concluídos (por exemplo, comunicações e sistemas de resposta a emergências/quaisquer outros defeitos).
Implemente e publique um procedimento para emergências ocorridas durante os treinos e exercícios.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
O que pode distraí-lo de relatar problemas imediatamente? Como você pode eliminar a distração?
Existe algum equipamento/sistema com defeito em sua embarcação que precisa ser consertado?
- Há quanto tempo eles não trabalham?
- Como você pode verificar se a falha foi relatada? Quem é o responsável por denunciá-lo?
Que medidas temos em vigor se ocorrer uma emergência real durante uma simulação/exercício? O que você deve fazer se isso acontecer?
Durante a manutenção planejada de rotina em um navio no porto, o purificador de óleo lubrificante do motor principal estava sendo testado. A fumaça saiu sob a proteção do pré-aquecedor do purificador. O aquecedor foi isolado e resfriado.