Plotseling vrijkomen van druk blaast bolkap van ontzander de lucht in

Wat gebeurde er?

Aannemer A voltooide het onderhoud aan de kleppen van een productie-installatie en liet de put gesloten.

Aannemer B voerde een pneumatische test uit op de testleidingen van de boorput, die mislukte door defecte pakkingen in de hamer-unionverbindingen.

Het systeem werd drukloos gemaakt via de ontluchtingsopening van de ontzander (BBS) omdat er niet genoeg onderdelen beschikbaar waren om alle defecte unionverbindingen te repareren.

De productieleiding besloot om de put 's nachts via de noodleiding te openen terwijl aannemer B de defecte hamer-unionverbindingen zou repareren.

Twee medewerkers van de dagploeg gingen verder met de reparaties en besloten het filter in een van de bollen van de ontzander te controleren.

Ze controleerden op drukopbouw, controleerden de positie van de kleppen die het filter scheidden en controleerden op geluid bij het openen van een naaldafsluiter.

Bij het losdraaien van de bolkap met een J-sleutel, kwam er plotseling druk vrij, waardoor de kap de lucht in werd geblazen.

De kap kwam op 7 m/23 ft afstand van de ontzander terecht. Gelukkig raakte niemand gewond.

De drukopbouw werd berekend op 850 psi.

Waarom gebeurde het?

De afsluiters die werden gebruikt om de ontzander te scheiden waren defect. Hierdoor kon er druk worden opgebouwd in de apparatuur.

Er waren geen manometers geïnstalleerd op de filterbollen om de druk te kunnen controleren.

De schroefdraad van de kap was te nauw, wat niet door de medewerkers was opgemerkt.

Er was geen overdracht uitgevoerd tijdens de ploegwissel.

Er werd geen gevarenanalyse uitgevoerd en geen bespreking gehouden voorafgaand aan de werkzaamheden, hoewel dit volgens de geldende procedures wel vereist was.

Controle van de filters van de ontzander maakte geen deel uit van de geplande werkzaamheden.

Uit het onderzoeksrapport bleek dat de reiniging van het filter van de ontzander niet in de aanbevolen volgorde was uitgevoerd.

De twee medewerkers van de dagploeg waren onervaren en hadden geen training gevolgd voor de relevante procedures (gevarenidentificatie, LOTO en reiniging van de ontzander).

Wat hebben ze ervan geleerd?

Veiligheidsgesprekken vóór het werk zijn cruciaal. Alleen zo kunnen medewerkers de reikwijdte van het werk begrijpen.

Als de reikwijdte van het werk verandert, leg het werk dan stil en beoordeel de gevaren opnieuw.

Zorg ervoor dat er procedures voor ploegwissels zijn en dat ze worden nageleefd.

Alle medewerkers moeten getraind zijn en over de vereiste competentie beschikken voor de werkzaamheden.

Stel een trainingsplan op voor nieuwe en bestaande werknemers of herzie het bestaande plan.
Overweeg om trainers/ ervaren personeel in werkzaamheden met gas onder hoge druk op te nemen in veldploegen.

Herzie de procedures voor LOTO (lockout/tagout – ontgrendelen en markeren) en reiniging van de ontzander (indien van toepassing). Communiceer dit naar alle medewerkers.

Schrijf een procedure voor ploegenwisselingen en stel formats op voor het registreren van besprekingen vóór het werk.

Stel uzelf of uw team de vraag

Wat zijn de stappen in onze LOTO-procedure?

Wat is de aanbevolen volgorde voor het reinigen van (ontzander)filters?

Wat moet u doen als u er een extra taak bij krijgt terwijl u uw geplande taak aan het uitvoeren bent?

Wat moet u doen bij een ploegwisseling (overdracht, papierwerk, enz.)?

Hoe kunnen we de communicatie tussen de teams op onze locatie verbeteren?

Wat gebeurde er?

Aannemer A voltooide het onderhoud aan de kleppen van een productie-installatie en liet de put gesloten.
Aannemer B voerde een pneumatische test uit op de testleidingen van de boorput, die mislukte door defecte pakkingen in de hamer-unionverbindingen.
Het systeem werd drukloos gemaakt via de ontluchtingsopening van de ontzander (BBS) omdat er niet genoeg onderdelen beschikbaar waren om alle defecte unionverbindingen te repareren.
De productieleiding besloot om de put 's nachts via de noodleiding te openen terwijl aannemer B de defecte hamer-unionverbindingen zou repareren.
Twee medewerkers van de dagploeg gingen verder met de reparaties en besloten het filter in een van de bollen van de ontzander te controleren.
Ze controleerden op drukopbouw, controleerden de positie van de kleppen die het filter scheidden en controleerden op geluid bij het openen van een naaldafsluiter.
Bij het losdraaien van de bolkap met een J-sleutel, kwam er plotseling druk vrij, waardoor de kap de lucht in werd geblazen.
De kap kwam op 7 m/23 ft afstand van de ontzander terecht. Gelukkig raakte niemand gewond.
De drukopbouw werd berekend op 850 psi.
Waarom gebeurde het?

De afsluiters die werden gebruikt om de ontzander te scheiden waren defect. Hierdoor kon er druk worden opgebouwd in de apparatuur.
Er waren geen manometers geïnstalleerd op de filterbollen om de druk te kunnen controleren.
De schroefdraad van de kap was te nauw, wat niet door de medewerkers was opgemerkt.
Er was geen overdracht uitgevoerd tijdens de ploegwissel.
Er werd geen gevarenanalyse uitgevoerd en geen bespreking gehouden voorafgaand aan de werkzaamheden, hoewel dit volgens de geldende procedures wel vereist was.
Controle van de filters van de ontzander maakte geen deel uit van de geplande werkzaamheden.
Uit het onderzoeksrapport bleek dat de reiniging van het filter van de ontzander niet in de aanbevolen volgorde was uitgevoerd.
De twee medewerkers van de dagploeg waren onervaren en hadden geen training gevolgd voor de relevante procedures (gevarenidentificatie, LOTO en reiniging van de ontzander).
Wat hebben ze ervan geleerd?
Veiligheidsgesprekken vóór het werk zijn cruciaal. Alleen zo kunnen medewerkers de reikwijdte van het werk begrijpen.
Als de reikwijdte van het werk verandert, leg het werk dan stil en beoordeel de gevaren opnieuw.
Zorg ervoor dat er procedures voor ploegwissels zijn en dat ze worden nageleefd.
Alle medewerkers moeten getraind zijn en over de vereiste competentie beschikken voor de werkzaamheden.
- Stel een trainingsplan op voor nieuwe en bestaande werknemers of herzie het bestaande plan.
- Overweeg om trainers/ ervaren personeel in werkzaamheden met gas onder hoge druk op te nemen in veldploegen.
Herzie de procedures voor LOTO (lockout/tagout – ontgrendelen en markeren) en reiniging van de ontzander (indien van toepassing). Communiceer dit naar alle medewerkers.
Schrijf een procedure voor ploegenwisselingen en stel formats op voor het registreren van besprekingen vóór het werk.
Stel uzelf of uw team de vraag

Wat zijn de stappen in onze LOTO-procedure?
Wat is de aanbevolen volgorde voor het reinigen van (ontzander)filters?
Wat moet u doen als u er een extra taak bij krijgt terwijl u uw geplande taak aan het uitvoeren bent?
Wat moet u doen bij een ploegwisseling (overdracht, papierwerk, enz.)?
Hoe kunnen we de communicatie tussen de teams op onze locatie verbeteren?

Gepubliceerd op 06/11/23 108 Views

In een boorput werden reparatiewerkzaamheden uitgevoerd aan hamer-unionverbindingen. Medewerkers controleerden de bol van de ontzander toen de bolkap door druk de lucht in werd geblazen. De kap kwam op 7 m/23 ft afstand van de ontzander terecht. Er raakten geen medewerkers gewond.

Met dank aan IOGP