Pelepasan tekanan tiba-tiba memaksa penutup sfera penyahpasir ke udara

Kontraktor A menyiapkan penyelenggaraan pada injap pokok pengeluaran telaga dan membiarkan telaga tertutup.

Kontraktor B melakukan ujian pneumatik pada saluran pengujian telaga, yang gagal disebabkan kecacatan semasa memasang hammer union.

Sistem di dinyahtekanan melalui bukaan jujuhan penyahpasir (BBS) kerana tidak cukup alat yang tersedia untuk memperbaiki semua kecacatan union.

Kejuruteraan pengeluaran membuat keputusan untuk membuka telaga melalui saluran kontigensi semasa malam Kontraktor B siap memperbaiki hammer union yang rosak.

Dua orang pekerja dalam shif siang meneruskan pembaikan dan membuat keputusan untuk memeriksa penapis di dalam satu sfera penyahpasir.

Mereka memeriksa peningkatan tekanan – mengesahkan kedudukan injap yang mengasingkan penapis dan memeriksa bunyi semasa membuka injap jarum.

Semasa membuka penutup sfera dengan perengkuh J, pembebasan tiba-tiba tekanan berlaku memaksa penutup terbang ke udara.

Penutup itu jatuh 7m(23kaki) jauh dari penyahpasir. Mujurlah, tiada pekerja yang tercedera.

Peningkatan tekanan yang dikira ialah 850psi.

Injap yang digunakan untuk mengasingkan penyahpasir telah rosak – membolehkan peningkatan tekanan di dalam peralatan.

Tiada tolok tekanan dipasang pada sfera penapis bagi membolehkan pengesahan tekanan.

Jalur penutup terlalu ketat, yang mana pekerja tidak menyedarinya.

Penyerahan tidak dilakukan semasa pertukaran shif.

Tiada analisis bahaya atau mesyuarat prakerja dijalankan, walaupun prosedur yang terpakai meminta berbuat demikian.

Pengesahan penapis penyahpasir bukan sebahagian skop kerja yang dirancang.

Laporan penyiasatan mendedahkan operasi membersih penapis penyahpasir tidak dilakukan dalam urutan yang disyorkan.

Dua orang pekerja dalam shif siang tidak berpengalaman, dengan tanpa rekod latihan untuk prosedur yang relevan (pengenalpastian bahaya, LOTO, dan pembersihan penyahpasir).

Ceramah keselamatan prakerja adalah penting untuk semua pekerja memahami skop kerja.

Sekiranya skop berubah, hentikan kerja dan nilai semula risiko.

Memastikan prosedur pertukaran shif ada dan dipatuhi.

Semua pekerja mestilah dilatih dan berkelayakan untuk tugas itu.

• Mengkaji semula dan hasilkan perancangan latihan untuk pekerja yang baru dan sedia ada.
• Mempertimbangkan memasukkan pelatih/pekerja terlatih di dalam operasi gas bertekanan tinggi sebagai pekerja lapangan.

Mengkaji dan mengemas kini prosedur yang terpakai untuk kunci tanda (LOTO) dan pembersihan penyahpasir (jika sesuai). Maklumkan kepada semua pekerja.

Tuliskan prosedur pertukaran shif dan nyatakan format untuk mendaftar mesyuarat prakerja.

Apakah langkah-langkah dalam prosedur LOTO kita?

Apakah turutan yang disyorkan untuk operasi pembersihan penapis (penyahpasir)?

Apakah yang anda harus lakukan sekiranya disuruh melakukan tugas tambahan semasa anda sedang melakukan tugas yang telah dirancang?

Apakah yang anda harus lakukan semasa pertukaran shif (penyerahan, kertas kerja, dan lain-lain)?

Bagaimana kita boleh menambah baik komunikasi di antara pasukan bekerja di lokasi kita?