突然圧力が放出したため、デサンダー球体部のキャップが空中に飛び出す

何が起こったのですか？

請負業者 A が油井生産に使用するバルブのメンテナンスを終え、油井を閉めました。

請負業者 B が、油井テストラインの空気圧テストを行なおうとしましたが、ハンマーユニオンのパッキンが不良であったため不成功に終わりました。

本システムは、不良ユニオンを修理するのに必要な部品が十分になかったため、デサンダー（BBS）ブリードオリフィスで圧力を抜きました。

請負業者 B が不良ハンマーユニオンの修理を終えた際、生産技術部は緊急時対策ラインから油井を開けることにしました。

日勤の作業員二人が修理を続けたが、デサンダー球体部一個のフィルターを点検することにしました。

圧力の増大について点検をした。フィルターを遮断したバルブの位置を確認し、ニードルバルブを開ける時のノイズを点検しました。

J 形スパナで球体部のキャップを回して外している時、突然圧力が放出したため、キャップが空中に飛び出しました。

キャップは、デサンダーから 7 m （23 フィート）下に落下しました。幸い、作業員の間で負傷者はいませんでした。

計算の結果、圧力の増大は 850 psi でした。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

デサンダー遮断に使用したバルブが欠陥品であったため、本装置内の圧力が増大しました。

圧力確認を行うための圧力計器がフィルター球体に設置されていませんでした。

キャップのスレッドがきつ過ぎたが、作業員等はこれに気付いていませんでした。

勤務シフト交代の時、引継ぎが行なわれませんでした。

適用する手順では義務付けられていたにもかかわらず、危険分析や作業前のミーティングが行なわれませんでした。

デサンダーのフィルター確認は、策定した業務範囲にはありませんでした。

調査報告から、デサンダーフィルターの洗浄が推奨頻度で行なわれていなかっことが判明しました。

日勤の作業員二人は経験が浅く、本手順（危険認識、LOTO、およびデサンダーの洗浄）について訓練を受けた記録が残っていません

彼らは何を学びましたか？

業務範囲を理解する上で、安全性に関する説明や話合いを作業前に行うことが重要です。

業務範囲に変更があった場合、作業を停止し、危険の再評価を行います。

勤務シフト交代の手続きが設け、これに準拠するようにします。

タスクについてその作業員全員が訓練を受け、業務を行う能力がなければなりません。

新規および従来の社員のために訓練計画をレビューし、策定します。
高圧ガス作業の訓練者やこれの経験者を現場クルーに取り入れることを検討します。

ロックアウト・タグアウト（LOTO）およびデサンダー洗浄（必要な場合）について適用する手順のレビュー・更新を行います。社員全員とコミュニケーションを図ります。

シフト交代の手順を文書化し、作業前ミーティングの登録様式を定めます。

自問自答するか、クルーに質問してください

自社の LOTO 手順はどのようなものですか？

（デサンダー）フィルターの洗浄作業の推奨手順は、どのようなものですか？

予定されていたタスクを実行中に他のタスクが加えられた場合、どうすべきですか？

シフト交代（引継ぎ、事務等）の時にすべきことは何ですか？

本作業場で作業するチーム間のコミュニケーションは、どうしたら改善できますか？

何が起こったのですか？

請負業者 A が油井生産に使用するバルブのメンテナンスを終え、油井を閉めました。
請負業者 B が、油井テストラインの空気圧テストを行なおうとしましたが、ハンマーユニオンのパッキンが不良であったため不成功に終わりました。
本システムは、不良ユニオンを修理するのに必要な部品が十分になかったため、デサンダー（BBS）ブリードオリフィスで圧力を抜きました。
請負業者 B が不良ハンマーユニオンの修理を終えた際、生産技術部は緊急時対策ラインから油井を開けることにしました。
日勤の作業員二人が修理を続けたが、デサンダー球体部一個のフィルターを点検することにしました。
圧力の増大について点検をした。フィルターを遮断したバルブの位置を確認し、ニードルバルブを開ける時のノイズを点検しました。
J 形スパナで球体部のキャップを回して外している時、突然圧力が放出したため、キャップが空中に飛び出しました。
キャップは、デサンダーから 7 m （23 フィート）下に落下しました。幸い、作業員の間で負傷者はいませんでした。
計算の結果、圧力の増大は 850 psi でした。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

デサンダー遮断に使用したバルブが欠陥品であったため、本装置内の圧力が増大しました。
圧力確認を行うための圧力計器がフィルター球体に設置されていませんでした。
キャップのスレッドがきつ過ぎたが、作業員等はこれに気付いていませんでした。
勤務シフト交代の時、引継ぎが行なわれませんでした。
適用する手順では義務付けられていたにもかかわらず、危険分析や作業前のミーティングが行なわれませんでした。
デサンダーのフィルター確認は、策定した業務範囲にはありませんでした。
調査報告から、デサンダーフィルターの洗浄が推奨頻度で行なわれていなかっことが判明しました。
日勤の作業員二人は経験が浅く、本手順（危険認識、LOTO、およびデサンダーの洗浄）について訓練を受けた記録が残っていません
彼らは何を学びましたか？
業務範囲を理解する上で、安全性に関する説明や話合いを作業前に行うことが重要です。
業務範囲に変更があった場合、作業を停止し、危険の再評価を行います。
勤務シフト交代の手続きが設け、これに準拠するようにします。
タスクについてその作業員全員が訓練を受け、業務を行う能力がなければなりません。
- 新規および従来の社員のために訓練計画をレビューし、策定します。
- 高圧ガス作業の訓練者やこれの経験者を現場クルーに取り入れることを検討します。
ロックアウト・タグアウト（LOTO）およびデサンダー洗浄（必要な場合）について適用する手順のレビュー・更新を行います。社員全員とコミュニケーションを図ります。
シフト交代の手順を文書化し、作業前ミーティングの登録様式を定めます。
自問自答するか、クルーに質問してください

自社の LOTO 手順はどのようなものですか？
（デサンダー）フィルターの洗浄作業の推奨手順は、どのようなものですか？
予定されていたタスクを実行中に他のタスクが加えられた場合、どうすべきですか？
シフト交代（引継ぎ、事務等）の時にすべきことは何ですか？
本作業場で作業するチーム間のコミュニケーションは、どうしたら改善できますか？