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Was ist passiert?
Auftragnehmer A schloss die Wartung an den Ventilen des Eruptionskreuzes am Bohrlochabschluss ab und ließ das Bohrloch in geschlossenem Zustand zurück.
Auftragnehmer B führte an den Prüfleitungen des Bohrlochs Pneumatiktests durch, die wegen Mängeln an den Dichtungen der Hochdruckverbindungen (Hammer Unions) nicht erfolgreich waren.
Das System war durch die Entlüftungsöffnung des Entsanders (BBS) drucklos gemacht worden, da nicht genügend Teile vorhanden waren, um alle fehlerhaften Verbindungen zu reparieren.
Die Produktionsleitung beschloss, das Bohrloch nachts über die Notfall-Leitung zu öffnen, während Auftragnehmer B die Reparatur der Hochdruckverbindungen zu Ende bringen würde.
Zwei Mitarbeiter der Tagschicht setzten die Reparaturen fort und beschlossen, den Filter im Inneren eines der Entsandungsbereiche zu überprüfen.
Sie überprüften den Druckaufbau – hierfür prüften sie die Position der Ventile, die den Filter trennten und kontrollierten ob es Geräusche gab, wenn sie ein Nadelventil öffneten.
Beim Lösen der Bereichsabdeckung mit einem (J-)-Schraubenschlüssel gab es eine plötzliche Druckentlastung, die die Abdeckung nach oben drückte.
Die Abdeckung fiel in 7 Metern Entferung vom Entsander herunter. Glücklicherweise wurde kein Arbeiter verletzt.
Der Druckaufbau wurde mit 850 psi berechnet.
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Warum ist das passiert?
Die Ventile, mit denen der Entsander getrennt wird, waren defekt – dadurch konnte sich im Equipment Druck aufbauen.
Auf den Filterbereichen waren keine Druckventile installiert, um die Überprüfung des Drucks zu ermöglichen.
Das Gewinde der Abdeckung war zu eng, was die Arbeiter nicht wahrnahmen.
Bei Schichtwechsel wurde keine Übergabe durchgeführt.
Es wurde keine Gefährdungsanalyse und keine Besprechung vor Arbeitsbeginn durchgeführt, obwohl dies in den anzuwendenden Vorschriften festgelegt war.
Überprüfung der Filter des Entsanders war nicht Bestandteil des geplanten Arbeitsumfangs.
Der Untersuchungsbericht zeigte auf, dass die Reinigung des Entsanderfilters nicht in der empfohlenen Reihenfolge durchgeführt worden war.
Die beiden Arbeiter der Tagschicht waren unerfahren und hatten keinen Schulungsvermerk für die betreffenden Verfahrensweisen (Gefahrenfeststellung, LOTO-Verfahren und Entsanderreinigung).
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Sicherheitsbesprechungen vor Beginn der Arbeit sind für alle Arbeiter unbedingt notwendig, um den Arbeitsumfang zu verstehen.
Wenn sich der Umfang ändert, die Arbeit unterbrechen und die Gefährdungen neu bewerten.
Sicherstellen dass die Vorgehensweise zum Schichtwechsel etabliert ist und eingehalten wird.
Alle Arbeiter müssen geschult und für die Aufgaben befähigt sein.
- Überarbeiten und entwickeln Sie einen Trainingsplan für neue und vorhandene Mitarbeiter.
- Ziehen Sie gegebenenfalls Trainer / erfahrene Mitarbeiter hinzu, wenn Mannschaften mit Hochdruckgas arbeiten.
Anwendbare Vorgehensweisen für LOTO-Verfahren und Entsanderreinigung (sofern zutreffend) überarbeiten und aktualisieren. Informationen an alle beteiligten Personen weitergeben.
Eine Verfahrensvorschrift für Schichtwechsel schreiben und Formate festlegen, um Besprechungen vor Arbeitsbeginn zu melden.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Welche Schritte enthält Ihr LOTO-Verfahren?
Welche Abfolge wird für das Reinigen der (Entsander)-Filter empfohlen?
Was ist zu tun, wenn eine zusätzliche Aufgabe hinzukommt, während Sie die geplante Aufgabe ausführen?
Was haben Sie bei Schichtwechsel zu tun (Übergabe, schriftliche Aufgaben usw.)?
Wie können wir die Kommunikation zwischen den Teams auf unserer Anlage verbessern?
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Was ist passiert?
Auftragnehmer A schloss die Wartung an den Ventilen des Eruptionskreuzes am Bohrlochabschluss ab und ließ das Bohrloch in geschlossenem Zustand zurück.
Auftragnehmer B führte an den Prüfleitungen des Bohrlochs Pneumatiktests durch, die wegen Mängeln an den Dichtungen der Hochdruckverbindungen (Hammer Unions) nicht erfolgreich waren.
Das System war durch die Entlüftungsöffnung des Entsanders (BBS) drucklos gemacht worden, da nicht genügend Teile vorhanden waren, um alle fehlerhaften Verbindungen zu reparieren.
Die Produktionsleitung beschloss, das Bohrloch nachts über die Notfall-Leitung zu öffnen, während Auftragnehmer B die Reparatur der Hochdruckverbindungen zu Ende bringen würde.
Zwei Mitarbeiter der Tagschicht setzten die Reparaturen fort und beschlossen, den Filter im Inneren eines der Entsandungsbereiche zu überprüfen.
Sie überprüften den Druckaufbau – hierfür prüften sie die Position der Ventile, die den Filter trennten und kontrollierten ob es Geräusche gab, wenn sie ein Nadelventil öffneten.
Beim Lösen der Bereichsabdeckung mit einem (J-)-Schraubenschlüssel gab es eine plötzliche Druckentlastung, die die Abdeckung nach oben drückte.
Die Abdeckung fiel in 7 Metern Entferung vom Entsander herunter. Glücklicherweise wurde kein Arbeiter verletzt.
Der Druckaufbau wurde mit 850 psi berechnet.
Warum ist das passiert?
Die Ventile, mit denen der Entsander getrennt wird, waren defekt – dadurch konnte sich im Equipment Druck aufbauen.
Auf den Filterbereichen waren keine Druckventile installiert, um die Überprüfung des Drucks zu ermöglichen.
Das Gewinde der Abdeckung war zu eng, was die Arbeiter nicht wahrnahmen.
Bei Schichtwechsel wurde keine Übergabe durchgeführt.
Es wurde keine Gefährdungsanalyse und keine Besprechung vor Arbeitsbeginn durchgeführt, obwohl dies in den anzuwendenden Vorschriften festgelegt war.
Überprüfung der Filter des Entsanders war nicht Bestandteil des geplanten Arbeitsumfangs.
Der Untersuchungsbericht zeigte auf, dass die Reinigung des Entsanderfilters nicht in der empfohlenen Reihenfolge durchgeführt worden war.
Die beiden Arbeiter der Tagschicht waren unerfahren und hatten keinen Schulungsvermerk für die betreffenden Verfahrensweisen (Gefahrenfeststellung, LOTO-Verfahren und Entsanderreinigung).
Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Sicherheitsbesprechungen vor Beginn der Arbeit sind für alle Arbeiter unbedingt notwendig, um den Arbeitsumfang zu verstehen.
Wenn sich der Umfang ändert, die Arbeit unterbrechen und die Gefährdungen neu bewerten.
Sicherstellen dass die Vorgehensweise zum Schichtwechsel etabliert ist und eingehalten wird.
Alle Arbeiter müssen geschult und für die Aufgaben befähigt sein.
- Überarbeiten und entwickeln Sie einen Trainingsplan für neue und vorhandene Mitarbeiter.
- Ziehen Sie gegebenenfalls Trainer / erfahrene Mitarbeiter hinzu, wenn Mannschaften mit Hochdruckgas arbeiten.
Anwendbare Vorgehensweisen für LOTO-Verfahren und Entsanderreinigung (sofern zutreffend) überarbeiten und aktualisieren. Informationen an alle beteiligten Personen weitergeben.
Eine Verfahrensvorschrift für Schichtwechsel schreiben und Formate festlegen, um Besprechungen vor Arbeitsbeginn zu melden.
Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Welche Schritte enthält Ihr LOTO-Verfahren?
Welche Abfolge wird für das Reinigen der (Entsander)-Filter empfohlen?
Was ist zu tun, wenn eine zusätzliche Aufgabe hinzukommt, während Sie die geplante Aufgabe ausführen?
Was haben Sie bei Schichtwechsel zu tun (Übergabe, schriftliche Aufgaben usw.)?
Wie können wir die Kommunikation zwischen den Teams auf unserer Anlage verbessern?
In einem Bohrloch wurden Reparaturarbeiten an Hochdruckverbindungen durchgeführt. Arbeiter prüften den Entsander, als sein Verschlussdeckel in die Luft gesprengt wurde. Der Verschlussdeckel fiel in 7 m (23 ft) Entfernung vom Entsander zu Boden. Es wurden keine Arbeiter verletzt.
