-
O que aconteceu?
O contratado A finalizou a manutenção nas válvulas de uma produção de poço e deixou o poço fechado.
O contratado B realizou um teste pneumático nas linhas de teste do poço, que falhou devido a falhas das uniões do martelo.
O sistema foi despressurizado através do orifício de sangria do desander (BBS), pois não havia peças suficientes disponíveis para consertar todas as uniões defeituosas.
A engenharia de produção decidiu abrir o poço através da linha de contingência durante a noite, enquanto o contratado B terminava de consertar as uniões de martelo defeituosas.
Dois trabalhadores do turno diurno continuaram os reparos e decidiram verificar o filtro dentro de uma das esferas do desander.
Eles verificaram o acúmulo de pressão - verificando a posição das válvulas que isolavam o filtro e verificando se há ruído ao abrir uma válvula agulha.
Ao desparafusar a tampa da esfera com uma chave J, ocorreu uma liberação repentina de pressão, forçando a tampa no ar.
A tampa caiu 7m (23 pés) de distância do desander. Felizmente, nenhum trabalhador ficou ferido.
O aumento de pressão foi calculado em 850 psi.
-
Por que isso aconteceu?
As válvulas usadas para isolar o desander estavam com defeito - permitindo o aumento da pressão dentro do equipamento.
Nenhum medidor de pressão foi instalado nas esferas do filtro para permitir a verificação da pressão.
A rosca da tampa estava muito apertada, o que os trabalhadores não identificaram.
A transferência não foi realizada durante a mudança de turno.
Nenhuma análise de risco ou reunião pré-trabalho foi realizada, embora os procedimentos aplicáveis assim o solicitassem.
A verificação dos filtros do desander não fazia parte do escopo de trabalho planejado.
O relatório de investigação revelou que a operação de limpeza do filtro do desander não foi realizada na sequência recomendada.
Os dois trabalhadores do turno diurno eram inexperientes, sem registro de treinamento para os procedimentos relevantes (identificação de perigo, LOTO e limpeza do desander).
-
O que eles aprenderam?
As conversas sobre segurança pré-trabalho são cruciais para que todos os trabalhadores entendam o escopo do trabalho.
Se o escopo mudar, pare o trabalho e reavalie os riscos.
Garanta que os procedimentos de mudança de turno estejam em vigor e sejam cumpridos
Todos os trabalhadores devem ser treinados e competentes para as tarefas.
- Revise e desenvolva um plano de treinamento para funcionários novos e existentes.
- Considere incorporar treinadores/pessoal experiente em operações de gás de alta pressão em equipes de campo.
Revise e atualize os procedimentos aplicáveis para identificação de bloqueio (LOTO) e limpeza do desander (quando aplicável). Comunique-se com todo o pessoal.
Escreva um procedimento para mudanças de turno e especifique formatos para registrar reuniões pré-trabalho.
-
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Quais são as etapas em nosso procedimento LOTO?
Qual é a sequência recomendada para as operações de limpeza do filtro (desander)?
O que você deve fazer se surgir uma tarefa adicional durante a execução da tarefa planejada?
O que você deve fazer ao mudar de turno (entrega, papelada, etc.)?
Como podemos melhorar a comunicação entre as equipes que trabalham em nosso local?
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O contratado A finalizou a manutenção nas válvulas de uma produção de poço e deixou o poço fechado.
O contratado B realizou um teste pneumático nas linhas de teste do poço, que falhou devido a falhas das uniões do martelo.
O sistema foi despressurizado através do orifício de sangria do desander (BBS), pois não havia peças suficientes disponíveis para consertar todas as uniões defeituosas.
A engenharia de produção decidiu abrir o poço através da linha de contingência durante a noite, enquanto o contratado B terminava de consertar as uniões de martelo defeituosas.
Dois trabalhadores do turno diurno continuaram os reparos e decidiram verificar o filtro dentro de uma das esferas do desander.
Eles verificaram o acúmulo de pressão - verificando a posição das válvulas que isolavam o filtro e verificando se há ruído ao abrir uma válvula agulha.
Ao desparafusar a tampa da esfera com uma chave J, ocorreu uma liberação repentina de pressão, forçando a tampa no ar.
A tampa caiu 7m (23 pés) de distância do desander. Felizmente, nenhum trabalhador ficou ferido.
O aumento de pressão foi calculado em 850 psi.
Por que isso aconteceu?
As válvulas usadas para isolar o desander estavam com defeito - permitindo o aumento da pressão dentro do equipamento.
Nenhum medidor de pressão foi instalado nas esferas do filtro para permitir a verificação da pressão.
A rosca da tampa estava muito apertada, o que os trabalhadores não identificaram.
A transferência não foi realizada durante a mudança de turno.
Nenhuma análise de risco ou reunião pré-trabalho foi realizada, embora os procedimentos aplicáveis assim o solicitassem.
A verificação dos filtros do desander não fazia parte do escopo de trabalho planejado.
O relatório de investigação revelou que a operação de limpeza do filtro do desander não foi realizada na sequência recomendada.
Os dois trabalhadores do turno diurno eram inexperientes, sem registro de treinamento para os procedimentos relevantes (identificação de perigo, LOTO e limpeza do desander).
O que eles aprenderam?
As conversas sobre segurança pré-trabalho são cruciais para que todos os trabalhadores entendam o escopo do trabalho.
Se o escopo mudar, pare o trabalho e reavalie os riscos.
Garanta que os procedimentos de mudança de turno estejam em vigor e sejam cumpridos
Todos os trabalhadores devem ser treinados e competentes para as tarefas.
- Revise e desenvolva um plano de treinamento para funcionários novos e existentes.
- Considere incorporar treinadores/pessoal experiente em operações de gás de alta pressão em equipes de campo.
Revise e atualize os procedimentos aplicáveis para identificação de bloqueio (LOTO) e limpeza do desander (quando aplicável). Comunique-se com todo o pessoal.
Escreva um procedimento para mudanças de turno e especifique formatos para registrar reuniões pré-trabalho.
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Quais são as etapas em nosso procedimento LOTO?
Qual é a sequência recomendada para as operações de limpeza do filtro (desander)?
O que você deve fazer se surgir uma tarefa adicional durante a execução da tarefa planejada?
O que você deve fazer ao mudar de turno (entrega, papelada, etc.)?
Como podemos melhorar a comunicação entre as equipes que trabalham em nosso local?
O trabalho de reparo estava sendo executado em uniões de martelo em um poço. Os trabalhadores estavam verificando a esfera do desander quando a pressão forçou a tampa da esfera no ar. A tampa caiu 7m (23 pés) de distância do desander. Nenhum trabalhador ficou ferido.