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Qu'est-ce qui s'est passé?
Le contractant A avait terminé la maintenance sur les vannes d’un arbre de Noël de puits et avait laissé le puits fermé.
Le contractant B effectuait un essai pneumatique sur les conduites d'essais du puits qui ont cédé à cause d'un défaut dans la garniture des raccords du marteau.
Le système s’est dépressurisé à travers le purgeur du dessableur (BBS) car il n'y avait pas assez de pièces disponibles pour réparer tous les raccords défectueux.
Le service production a décidé d'ouvrir le puits à travers la conduite de secours pendant la nuit pendant que le contractant B terminait les réparations des raccords défectueux de marteau.
Deux ouvriers de l’équipe de jour ont continué les réparations et ont décidé de vérifier le filtre à l'intérieur de l'une des sphères du dessableur.
Ils ont suivi l'augmentation de pression - en vérifiant la position des vannes qui isolaient le filtre et en vérifiant le bruit émis à l'ouverture d'une soupape à pointeau.
Au moment du dévissage du couvercle de la sphère avec une clef J, une décompression soudaine s’est produite, éjectant en l’air le couvercle.
Le couvercle est tombé à 7 m (23 ft) du dessableur.
Heureusement, aucun ouvrier n'a été blessé.
La montée en pression a été calculée à 850 psi.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Les vannes utilisées pour isoler le dessableur étaient défectueuses - permettant l’augmentation de pression dans l'équipement.
Aucun manomètre n'était installé sur les sphères du filtre afin de pouvoir vérifier la pression.
Le couvercle était trop serré, ce que les ouvriers n’avaient pas vérifié.
Le passage de consignes n'avait pas été effectué pendant le changement d'équipe de nuit.
Aucune analyse des risques et aucune réunion avant la tâche n’avaient été effectuées, bien que les procédures applicables l’exigeaient.
La vérification des filtres du dessableur ne faisait pas partie des travaux prévus.
Le rapport d'enquête a révélé que le nettoyage du filtre du dessableur n'avait pas été effectué dans la séquence recommandée.
Les deux ouvriers dans l'équipe de jour étaient inexpérimentés et n’avaient reçu aucune formation concernant les procédures pertinentes (identification des dangers, LOTO et nettoyage du dessableur).
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Qu'ont-ils appris?
Les discussions sur la sécurité avant la tâche sont essentielles pour tous les ouvriers afin qu'ils comprennent la portée des travaux.
Si la portée des travaux change, arrêter le travail et réévaluer les dangers.
Vérifier que des procédures de changement d'équipes sont en place et respectées.
Tous les ouvriers doivent avoir reçu une formation et être compétents pour les tâches.
- Examiner et établir un plan de formation pour les nouveaux employés et ceux déjà en place.
- Envisager d'incorporer des instructeurs/personnels expérimentés pour les opérations sur des circuits de gaz haute pression dans les équipes de terrain.
Revoir et mettre à jour les procédures applicables pour le verrouillage/balisage (LOTO) et pour le nettoyage du dessableur (le cas échéant). Les communiquer à tout le personnel.
Rédiger une procédure pour les changements d'équipes et spécifier les formats pour l'enregistrement aux réunions avant la tâche.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Quelles sont les étapes de notre procédure LOTO ?
Quelle est la séquence recommandée pour le nettoyage des filtres (dessableur) ?
Que devez-vous faire si une tâche supplémentaire arrive alors que vous êtes en train d’effectuer votre tâche planifiée ?
Que devez-vous faire au moment du changement d'équipe (passage de consignes, paperasserie, etc.) ?
Comment pouvons-nous améliorer la communication entre les équipes travaillant sur notre site ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Le contractant A avait terminé la maintenance sur les vannes d’un arbre de Noël de puits et avait laissé le puits fermé.
Le contractant B effectuait un essai pneumatique sur les conduites d'essais du puits qui ont cédé à cause d'un défaut dans la garniture des raccords du marteau.
Le système s’est dépressurisé à travers le purgeur du dessableur (BBS) car il n'y avait pas assez de pièces disponibles pour réparer tous les raccords défectueux.
Le service production a décidé d'ouvrir le puits à travers la conduite de secours pendant la nuit pendant que le contractant B terminait les réparations des raccords défectueux de marteau.
Deux ouvriers de l’équipe de jour ont continué les réparations et ont décidé de vérifier le filtre à l'intérieur de l'une des sphères du dessableur.
Ils ont suivi l'augmentation de pression - en vérifiant la position des vannes qui isolaient le filtre et en vérifiant le bruit émis à l'ouverture d'une soupape à pointeau.
Au moment du dévissage du couvercle de la sphère avec une clef J, une décompression soudaine s’est produite, éjectant en l’air le couvercle.
Le couvercle est tombé à 7 m (23 ft) du dessableur.
Heureusement, aucun ouvrier n'a été blessé.
La montée en pression a été calculée à 850 psi.
Pourquoi cela est-il arrivé?
Les vannes utilisées pour isoler le dessableur étaient défectueuses - permettant l’augmentation de pression dans l'équipement.
Aucun manomètre n'était installé sur les sphères du filtre afin de pouvoir vérifier la pression.
Le couvercle était trop serré, ce que les ouvriers n’avaient pas vérifié.
Le passage de consignes n'avait pas été effectué pendant le changement d'équipe de nuit.
Aucune analyse des risques et aucune réunion avant la tâche n’avaient été effectuées, bien que les procédures applicables l’exigeaient.
La vérification des filtres du dessableur ne faisait pas partie des travaux prévus.
Le rapport d'enquête a révélé que le nettoyage du filtre du dessableur n'avait pas été effectué dans la séquence recommandée.
Les deux ouvriers dans l'équipe de jour étaient inexpérimentés et n’avaient reçu aucune formation concernant les procédures pertinentes (identification des dangers, LOTO et nettoyage du dessableur).
Qu'ont-ils appris?
Les discussions sur la sécurité avant la tâche sont essentielles pour tous les ouvriers afin qu'ils comprennent la portée des travaux.
Si la portée des travaux change, arrêter le travail et réévaluer les dangers.
Vérifier que des procédures de changement d'équipes sont en place et respectées.
Tous les ouvriers doivent avoir reçu une formation et être compétents pour les tâches.
- Examiner et établir un plan de formation pour les nouveaux employés et ceux déjà en place.
- Envisager d'incorporer des instructeurs/personnels expérimentés pour les opérations sur des circuits de gaz haute pression dans les équipes de terrain.
Revoir et mettre à jour les procédures applicables pour le verrouillage/balisage (LOTO) et pour le nettoyage du dessableur (le cas échéant). Les communiquer à tout le personnel.
Rédiger une procédure pour les changements d'équipes et spécifier les formats pour l'enregistrement aux réunions avant la tâche.
Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Quelles sont les étapes de notre procédure LOTO ?
Quelle est la séquence recommandée pour le nettoyage des filtres (dessableur) ?
Que devez-vous faire si une tâche supplémentaire arrive alors que vous êtes en train d’effectuer votre tâche planifiée ?
Que devez-vous faire au moment du changement d'équipe (passage de consignes, paperasserie, etc.) ?
Comment pouvons-nous améliorer la communication entre les équipes travaillant sur notre site ?
Une réparation était effectuée sur des raccords de marteau dans un puits. Des ouvriers vérifiaient la sphère du dessableur lorsque la pression a éjecté dans l’air le couvercle de la sphère. Le couvercle est tombé à 7 m (23 ft) du dessableur. Aucun ouvrier n'a été blessé.
