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¿Qué sucedió?
El Contratista A acabó el mantenimiento de las válvulas de un árbol de producción de un pozo y dejó el pozo cerrado.
El Contratista B realizó una prueba neumática en las líneas de prueba del pozo, que falló por los defectos en las uniones de martillo.
Se purgó la presión del sistema por los orificios de venteo del desarenador (BBS), puesto que no había suficientes repuestos para arreglar todas las uniones defectuosas.
Ingeniería de producción decidió abrir el pozo a través de la línea de contingencia por la noche, mientras el Contratista B acababa de reparar las uniones defectuosas.
Dos trabajadores del turno de día continuaron las reparaciones y decidieron comprobar el filtro, dentro de una de las cámaras del desarenador.
Estaban comprobando la acumulación de presión, verificando la posición de las válvulas que aislaban el filtro y comprobando el ruido que hacía la válvula de aguja al abrirse.
Al desenroscar la tapa de la cámara con una llave, se produjo una brusca despresurización, haciendo que la tapa saltara por los aires.
La tapa cayó a 7 m (23 ft) del desarenador. Afortunadamente, ningún trabajador resultó herido.
Se calcula que la acumulación de presión llegó hasta 850 psi.
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¿Por qué sucedió?
Las válvulas utilizadas para aislar el desarenador estaban defectuosas; permitían la acumulación de presión en el equipo.
No se instalaron manómetros de presión en las cámaras de filtrado, de forma que se pudiese comprobar la presión.
El roscado de la tapa estaba demasiado apretado, y los trabajadores no identificaron este dato.
No se hizo el relevo, al hacerse el cambio de turno.
No se llevó a cabo un análisis de riesgos ni una reunión previa al trabajo, a pesar de que los procedimientos aplicables indicaban que era necesario.
La verificación de los filtros del desarenador no entraba dentro del alcance del trabajo planificado.
El informe de investigación vino a esclarecer que la operación de limpieza del filtro del desarenador no se realizó siguiendo la secuencia de pasos recomendada.
Los dos trabajadores del turno de día tenían poca experiencia, sin registro de haber recibido la capacitación necesaria para los procedimientos relevantes (identificación de riesgos, LOTO, limpieza del desarenador).
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¿Qué han aprendido?
Las charlas de seguridad previas a los trabajos son esenciales para que todos los trabajadores entiendan bien el alcance de las tareas.
Si cambia el alcance, detener los trabajos y reevaluar los riesgos.
Asegurarse de que existan procedimientos de cambio de turno, y que se cumplan.
Todos los trabajadores deberían tener la capacitación y competencia necesaria para realizar sus tareas.
- Revisar y desarrollar un plan de formación para los empleados nuevos y antiguos.
- Considerar la incorporación de personal experimentado/formadores de operaciones de gas a alta presión en los equipos de campo.
Revisar y actualizar los procedimientos aplicables de bloqueo y etiquetado (LOTO) y limpieza del desarenador (según proceda). Comunicarse con todo el personal.
Redactar un procedimiento para los cambios de turno, y especificar los formatos para dejar constancia de las reuniones previas a los trabajos.
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Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Cuáles son los pasos a seguir en nuestro procedimiento LOTO?
¿Cuál es la secuencia recomendada para las operaciones de limpieza de filtros (desarenador)?
¿Qué deberías hacer si aparece una tarea nueva mientras todavía estás llevando a cabo la tarea planificada?
¿Qué tienes que hacer cuando se produce un cambio de turno (entrega, documentación, etc.)?
¿Cómo podemos mejorar la comunicación entre los equipos que trabajan en el mismo entorno?
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¿Qué sucedió?
El Contratista A acabó el mantenimiento de las válvulas de un árbol de producción de un pozo y dejó el pozo cerrado.
El Contratista B realizó una prueba neumática en las líneas de prueba del pozo, que falló por los defectos en las uniones de martillo.
Se purgó la presión del sistema por los orificios de venteo del desarenador (BBS), puesto que no había suficientes repuestos para arreglar todas las uniones defectuosas.
Ingeniería de producción decidió abrir el pozo a través de la línea de contingencia por la noche, mientras el Contratista B acababa de reparar las uniones defectuosas.
Dos trabajadores del turno de día continuaron las reparaciones y decidieron comprobar el filtro, dentro de una de las cámaras del desarenador.
Estaban comprobando la acumulación de presión, verificando la posición de las válvulas que aislaban el filtro y comprobando el ruido que hacía la válvula de aguja al abrirse.
Al desenroscar la tapa de la cámara con una llave, se produjo una brusca despresurización, haciendo que la tapa saltara por los aires.
La tapa cayó a 7 m (23 ft) del desarenador. Afortunadamente, ningún trabajador resultó herido.
Se calcula que la acumulación de presión llegó hasta 850 psi.
¿Por qué sucedió?
Las válvulas utilizadas para aislar el desarenador estaban defectuosas; permitían la acumulación de presión en el equipo.
No se instalaron manómetros de presión en las cámaras de filtrado, de forma que se pudiese comprobar la presión.
El roscado de la tapa estaba demasiado apretado, y los trabajadores no identificaron este dato.
No se hizo el relevo, al hacerse el cambio de turno.
No se llevó a cabo un análisis de riesgos ni una reunión previa al trabajo, a pesar de que los procedimientos aplicables indicaban que era necesario.
La verificación de los filtros del desarenador no entraba dentro del alcance del trabajo planificado.
El informe de investigación vino a esclarecer que la operación de limpieza del filtro del desarenador no se realizó siguiendo la secuencia de pasos recomendada.
Los dos trabajadores del turno de día tenían poca experiencia, sin registro de haber recibido la capacitación necesaria para los procedimientos relevantes (identificación de riesgos, LOTO, limpieza del desarenador).
¿Qué han aprendido?
Las charlas de seguridad previas a los trabajos son esenciales para que todos los trabajadores entiendan bien el alcance de las tareas.
Si cambia el alcance, detener los trabajos y reevaluar los riesgos.
Asegurarse de que existan procedimientos de cambio de turno, y que se cumplan.
Todos los trabajadores deberían tener la capacitación y competencia necesaria para realizar sus tareas.
- Revisar y desarrollar un plan de formación para los empleados nuevos y antiguos.
- Considerar la incorporación de personal experimentado/formadores de operaciones de gas a alta presión en los equipos de campo.
Revisar y actualizar los procedimientos aplicables de bloqueo y etiquetado (LOTO) y limpieza del desarenador (según proceda). Comunicarse con todo el personal.
Redactar un procedimiento para los cambios de turno, y especificar los formatos para dejar constancia de las reuniones previas a los trabajos.
Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Cuáles son los pasos a seguir en nuestro procedimiento LOTO?
¿Cuál es la secuencia recomendada para las operaciones de limpieza de filtros (desarenador)?
¿Qué deberías hacer si aparece una tarea nueva mientras todavía estás llevando a cabo la tarea planificada?
¿Qué tienes que hacer cuando se produce un cambio de turno (entrega, documentación, etc.)?
¿Cómo podemos mejorar la comunicación entre los equipos que trabajan en el mismo entorno?
Se estaban llevando a cabo reparaciones en las uniones de martillo de un pozo. Los trabajadores estaban comprobando la cámara del desarenador, cuando la tapa salió disparada por la presión. La tapa cayó a 7 m (23 ft) del desarenador. Ningún trabajador resultó herido.
